Dostęp Otwarty

Kryteria diagnostyczne

Klasyfikacja ICD-11: Szanse i zagrożenia

Prof. nadzw. dr hab. med. Janusz Heitzman

Opracowała Magda Szrejner

Klinika Psychiatrii Sądowej, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

Powstanie nowej klasyfikacji, ICD-11, ma służyć poprawie diagnostyki psychiatrycznej, która w związku z postępem nauk podstawowych, ale też w związku z nowymi obszarami zagrożeń cywilizacyjnych wynikających z rozwoju techniki, bardzo się zmienia. Od czasu wejścia klasyfikacji ICD-10 w 1992 roku minęło ponad 20 lat, zatem istnieje potrzeba jej odświeżenia i uaktualnienia. Prawdziwe więc wydaje się stwierdzenie Normana Sartoriusa, że klasyfikacja jest sposobem widzenia świata w określonym punkcie czasu.

Uzasadnienie wprowadzenia

Mamy do czynienia z nowymi rodzajami zaburzeń psychicznych: pojawia się uzależnienie od internetu, obserwujemy inne spojrzenie na zaburzenia osobowości, mamy też nowe możliwości diagnostyki tych zaburzeń. Kiedyś były one traktowane jako tzw. zaburzenia czynnościowe, dziś dzięki postępowi technik neuroobrazowania okazuje się, że ich tło jest wysoce biologicznie uwarunkowane. Do tego dochodzi postęp w dziedzinie genetyki, która daje nowe spojrzenie na etiologię niektórych zaburzeń. Dlatego klasyfikacja ICD-11 idzie w kierunku z jednej strony ułatwienia i uaktualnienia rozpoznawania zaburzeń chorób psychicznych, z drugiej zaś – skonfrontowania ze współczesnym poziomem wiedzy.

Kolejnym argumentem za wprowadzeniem zmian jest oparcie medycyny na dowodach, czyli wyciąganie wniosków nie z jednego zapisu, ale z wielu badań naukowych, które porównują różnego rodzaju doświadczenia kliniczne, analizują światowe publikacje, co prowadzi do większej obiektywizacji. Jest to również możliwe dzięki rozwojowi technik komputerowych. Dzisiaj wszystko możemy sprawdzić, porównać. Opis zaburzenia nie jest opisem autorskim, tylko efektem analizy wielu badań.

Nowa klasyfikacja oznacza również uwspółcześniony słownik. Terminologia zmienia się równolegle z naszym rozumieniem świata i człowieka. Nie możemy operować tylko kwestią urojeń wielkościowych i przysłowiowym Napoleonem, skoro tego typu doznania psychiczne odeszły już do lamusa historii. Dzisiaj obraz psychopatologiczny wielu zaburzeń bardzo się zmienił na rzecz psychopatologii, która dotyka współczesnego świata, techniki i możliwości oddziaływania na mózg człowieka, na jego wyobraźnię. Istotnym założeniem ICD-11 ma być jej kliniczna przydatność i prostota, która w dużej mierze ma uwzględniać aspekty kulturowe. Mniej w tej klasyfikacji ma być sztywnych kryteriów diagnostycznych, podobnych do tych w DSM-5, a więcej opisowej charakterystyki jakiegoś zaburzenia. Przy takim widzeniu roli ICD-11, DSM-5 pozostanie nadal klasyfikacją diagnostyczną powszechnie wykorzystywaną do celów badawczych.

Rozluźnienie kryteriów diagnostycznych

Nad nową klasyfikacją pracuje przede wszystkim Departament Zdrowia Psychicznego i Uzależnień od Substancji Psychoaktywnych WHO w Genewie. W pracach uczestniczą różnego rodzaju komitety i grupy doradcze, ale do rewizji klasyfikacji zaproszono również praktykujących psychiatrów, którzy wypełnili wystandaryzowaną ankietę internetową. Wzięło w niej udział 4887 lekarzy z 44 krajów. Swoją opinię wyrazili również polscy psychiatrzy, a ich udział w badaniu okazał się siódmym najbardziej liczącym się na świecie.

Jednym z pytań ankietowych było: Czy klasyfikacja powinna oferować ścisłe kryteria, czy ogólne wskazówki diagnostyczne. Większość psychiatrów biorących udział w badaniu opowiedziała się za rozluźnieniem kryteriów diagnostycznych (68,9 proc.). Sztywne reguły utrudniają niejednokrotnie lekarzom dopasowanie do nich indywidualnej zmienności obrazu klinicznego, z drugiej strony potrzeba rozluźnienia kryteriów też może mieć swoją cenę. Tak stało się między innymi w amerykańskiej klasyfikacji DSM-V, której wejście w życie było bardzo burzliwe. Stworzono nową jednostkę – prodrom, czyli coś, co dopiero zapowiada chorobę. Ale umieszczenie w klasyfikacji choroby psychicznej czegoś, co tą chorobą jeszcze nie jest, może skłaniać do konieczności podejmowania leczenia w momencie, kiedy objawy nie są jeszcze w pełni wyrażone. W związku z tym istnieje niebezpieczeństwo przedwczesnej etykietyzacji chorobą osób, które jeszcze nie są chore.

Klasyfikacja ICD-10 ostrożniej niż DSM-V podchodzi do rozszerzania tych kryteriów – bardziej jest skoncentrowana na tym, żeby tworzyć precyzyjne algorytmy diagnostyczne. Przewidujemy zatem, że nastąpi pewne rozluźnienie, pozwalające na zindywidualizowane rozpoznania, ale w ramach określonych kryteriów diagnostycznych.

Trafne czy nietrafne?

Bardzo ciekawą kwestią jest również ocena przez psychiatrów trafności stosowanych obecnie kategorii diagnostycznych. Najmniejsze zaufanie wzbudzają kategorie: F60.31(zaburzenie pograniczne osobowości), F84.0 (autyzm dziecięcy), F25 (zaburzenia schizoafektywne), F90 (zaburzenie hiperkinetyczne) i F21 (zaburzenie schizotypowe).

Z kolei najbardziej trafne, zdaniem lekarzy, są: F30 (epizod maniakalny) F7x (upośledzenia umysłowe), F42 (zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne), F40.1 (fobia społeczna) oraz F40.2 (fobia specyficzna/izolowana).

Biorący udział w badaniu lekarze odpowiadali także, że formalnie najtrudniejsze do zastosowania są kryteria diagnostyczne: F21 (zaburzenie schizotypowe), F84.5 (zespół Aspergera), F84.0 (autyzm dziecięcy), F60.31 (zaburzenie pograniczne osobowości) oraz F25 (zaburzenia schizoafektywne). Które z nich zostaną zmienione w ICD-11?

Najwięcej nowości przewiduje się w kategorii F2, czyli schizofrenii, zaburzeniach schizotypowych i urojeniowych. Jedną z nich jest to, że schizofrenia niezróżnicowana, która jest jedną z najczęściej rozpoznawanych postaci tej choroby, ma w ICD-11 obejmować również „atypowe schizofrenie”, ale nadal pozostaje odrębna kategoria: „inne schizofrenie” oraz „schizofrenie niespecyficzne”. Schizofrenia niezróżnicowana nie będzie zatem, tak jak dotąd, efektem ubocznym wątpliwości diagnostycznych, ale specyficznym stanem.

Koncepcyjnej rozbudowie ulegnie również rozpoznanie: zaburzenie schizotypowe, a poschizofreniczna depresja nie będzie rozpoznawana w przypadku braku współistniejących objawów schizofrenii.

Nieduże, ale jednak, zmiany mają również dotyczyć zaburzeń afektywnych (F3). Zaburzenia dwubiegunowe powinny być poprzedzone innym, jednoznacznie zweryfikowanym, epizodem. Kryterium to obowiązuje co prawda już teraz, ale jego ranga ma wzrosnąć.

W grupie zaburzeń nerwicowych (F4) pojawił się wybór rozpoznania. Lekarz może wskazać obsesje (natręctwa myślowe) czy ruminacje (myśli połączone z wątpliwościami).

Na zmiany liczymy też w przypadku grupy F6, czyli w zaburzeniach osobowości, gdzie powinny się znaleźć nowe cywilizacyjne nawyki, takie jak uzależnienia od multimediów czy internetu.

Nowością w klasyfikacji ICD-11 m.in. będzie: