Dostęp Otwarty

Praktyka kliniczna

Choroba afektywna sezonowa – konieczna skuteczniejsza rozpoznawalność

Dr n. med. Anna Z. Antosik-Wójcińska

Dr n. med. Magdalena Chojnacka

Oddział Chorób Afektywnych, II Klinika Psychiatryczna, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

Adres do korespondencji: Dr n. med. Anna Z. Antosik-Wójcińska, Oddział Chorób Afektywnych, II Klinika Psychiatryczna, Instytut Psychiatrii i Neurologii, ul. Sobieskiego 9, 02-954 Warszawa, e-mail: aantosik@ipin.edu.pl

Small antosik wojcinska opt

Dr n. med. Anna Z. Antosik-Wójcińska

Small chojnacka opt

Dr n. med. Magdalena Chojnacka

Wciąż nie ma jasności co do tego, czy sezonowe zaburzenia nastroju stanowią odrębną jednostkę chorobową, czy może są wariantem typowych zaburzeń afektywnych, występującym tylko przez pewien czas trwania choroby, a potem tracącym swój sezonowy charakter. Tak jak nie każde obniżenie nastroju i napędu jest depresją, tak nie każda depresja występująca w okresie zimowym jest depresją zimową. W artykule wyjaśniamy, na czym polegają różnice w patogenezie, symptomatologii oraz leczeniu sezonowych i niesezonowych zaburzeń nastroju.

Wstęp

Wpływ pory roku na nastrój i napęd został zaobserwowany już wieki temu. Od czasów starożytnych wiadomo, że sezonowe zmniejszenie natężenia światła u znacznej części populacji przekłada się na zmniejszenie poziomu energii i gorsze samopoczucie. Wiele gatunków zwierząt zapada w sen zimowy objawiający się okresowym spowolnieniem procesów życiowych i zmniejszeniem temperatury ciała, co pozwala przetrwać zimę i obudzić się do życia wczesną wiosną. Fizjologia człowieka nie przewiduje możliwości zimowej hibernacji, bez względu na warunki pogodowe jesteśmy zatem zmuszeni do nieprzerwanej aktywności. U części z nas jesienno-zimowe pogorszenie stanu psychicznego przekracza jednak poziom zwykłej chandry i przybiera postać pełnoobjawowej depresji sezonowej. Wbrew przekonaniu wielu osób depresja zimowa nie jest zaburzeniem powszechnym. Szacuje się, że rozpowszechnienie jej pełnoobjawowej postaci w populacji ogólnej wynosi 2-4 proc. Zdecydowanie częstsze jest występowanie subklinicznej postaci depresji zimowej, która dotyka 5 do 10 proc. populacji.[1] W pochmurne, zimowe dni natężenie światła jest dwa-trzy razy mniejsze niż w słoneczny wiosenny dzień i około 100 razy mniejsze niż latem, na plaży. Wystąpienie depresji zimowej nie wynika jednak prawdopodobnie z samego niedoboru światła, ale również z większej na ten niedobór osobniczej wrażliwości, powiązanej ze zmianami przekaźnictwa serotoninergicznego i noradrenergicznego. Wydaje się, że u niektórych osób, najprawdopodobniej predysponowanych genetycznie, prawidłowa regulacja zegara biologicznego wymaga większej intensywności oświetlenia, niż jest to możliwe w warunkach naturalnych, w okresie zimowym, w pomieszczeniach zamkniętych.[2]

Można by przypuszczać, że rozmieszczenie depresji zimowej na kuli ziemskiej będzie największe w tych szerokościach geograficznych, gdzie światła jest najmniej, wyniki badań nie potwierdzają jednak tego przekonania. Większa szerokość geograficzna niekoniecznie oznacza małą ilość światła, część populacji zamieszkującej strefę okołorównikową spędza przecież swój czas głównie w pomieszczeniach zamkniętych, dlatego oprócz miejsca zamieszkania istotna jest osobnicza ekspozycja na światło słoneczne. Intensywność oświetlenia zależy od wielu czynników, m.in. od obecności pokrywy śnieżnej czy od aktywności wulkanicznej na danym terenie. Chociaż zatem ilość światła docierająca do danego człowieka jest zależna od wielu składowych, można przyjąć twierdzenie ogólne, że mniejszy poziom nasłonecznienia na danym terenie w danej porze roku przekłada się na większe rozpowszechnienie sezonowych zaburzeń nastroju. W artykule omówimy bliżej, czym są choroba afektywna sezonowa i depresja zimowa, na jakie objawy powinniśmy zwrócić uwagę i jakie leczenie możemy zastosować.

Już w starożytności...

Wprawdzie systematyczne badania nad chronobiologią i rytmami okołodobowymi rozpoczęto dopiero w XIX wieku, jednak już w czasach starożytnych zdawano sobie sprawę z tego, że organizmy żywe funkcjonują w cyklach zsynchronizowanych z czasem trwania doby astronomicznej oraz zmieniającymi się porami roku.

Rytmy biologiczne możemy podzielić na:

  • ultradialne (czas krótszy niż 20 godz., np. fazy snu),
  • infradialne (przekraczające 28 godzin, np. cykl miesięczny u kobiet czy rytmy sezonowe),
  • rytmy okołodobowe (okres zbliżony do czasu trwania doby astronomicznej).[3]


Już w czasach starożytnych i średniowiecznych lekarze zwracali uwagę na zmiany fizycznej i psychicznej aktywności człowieka, których przyczyną może być niedobór światła w okresach jesienno-zimowych. Aretajos z Kapadocji zalecał, aby „osoby pogrążone w letargu kłaść w świetle i wystawiać na działanie promieni słonecznych, gdyż przyczyną tej niemocy jest mrok”.[4] W latach 20. XIX wieku francuski psychiatra Esquirol opisał z kolei przypadek mężczyzny z objawami depresji, powtarzającymi się w miesiącach zimowych. Jako leczenie Esquirol zalecił w okresach jesienno-zimowych wyjazdy do Włoch i Langwedocji, co miało przynieść ustąpienie objawów choroby.[5] W kolejnych dziesięcioleciach wielokrotnie nawiązywano do wpływu braku światła na nastrój i napęd człowieka, nie systematyzując jednak tych obserwacji i nie nazywając choroby. Pojęcie choroby afektywnej sezonowej i pierwsze próby terapeutycznego wykorzystania sztucznego światła miały miejsce dopiero w latach 80. XX wieku i były dziełem Rosenthala.[5] Rosenthal jako pierwszy zastosował leczenie w postaci sztucznego światła w godzinach porannych, uzyskując dobry efekt terapeutyczny. Od tego czasu fototerapia, a właściwie leczenie białym jaskrawym światłem, jest uznaną metodą leczenia depresji zimowej.

Pierwszy Instytut Światła, w którym leczono chorych na gruźlicę, powstał w 1898 roku, a jego założyciel Duńczyk Niels R. Finsen za swe osiągnięcia otrzymał w 1903 roku Nagrodę Nobla. W Skandynawii lampy do fototerapii znajdują się prawie we wszystkich ośrodkach zdrowia i portach lotniczych, a także w wielu biurach. Fototerapia jest także szeroko rozpowszechniona w ośrodkach zdrowia i szpitalach w Niemczech oraz we Francji. W Polsce wciąż jednak, diagnozując zaburzenia depresyjne, zbyt małą rolę przykładamy do ich cyklicznego, sezonowego występowania i do roli niedoboru światła w ich powstawaniu. W ostatnich kilku latach obserwujemy zarówno wśród lekarzy, jak i pacjentów wzrost zainteresowania terapiami chronobiologicznymi, zarówno farmakologicznymi (agomelatyna), jak i niefarmakologicznymi (deprywacja snu, ekspozycja na jaskrawe światło i przesunięcie cyklu sen-czuwanie). Świadczy to o tym, że coraz lepiej rozumiemy mechanizmy leżące u podstaw rytmów biologicznych, zasady synchronizacji okołodobowej i rolę niedoboru światła słonecznego w powstawaniu zaburzeń mechanizmu synchronizacji podstawowych rytmów fizjologicznych i metabolicznych, będące przyczyną depresji.

Terminologia

Termin depresji zimowej wprowadzili Rosenthal i Lewy (1982) na określenie takiej depresji, której początek i koniec przypada na tę samą porę roku (ten sam 90-dniowy okres).[5]

Small 6285

Wykres 1. Różnice między depresją sezonową i niesezonową.

Depresja sezonowa może być jedyną formą zaburzeń nastroju u danej osoby, mogą jej jednak towarzyszyć występujące sezonowo okresy hipomaniakalne bądź maniakalne. Sezonowe pogorszenia stanu psychicznego i nawracające w miesiącach jesienno-zimowych depresje mogą występować w przebiegu zaburzeń afektywnych jedno- i dwubiegunowych. Aby można było jednak mówić o sezonowych zaburzeniach nastroju, liczba epizodów sezonowych musi istotnie przewyższać liczbę epizodów niesezonowych. U danej osoby muszą ponadto przez trzy lub więcej kolejnych lat wystąpić co najmniej trzy epizody zaburzeń nastroju (afektywne) (wykr. 1).

W sezonowych zaburzeniach nastroju epizody te rozpoczynają się w ciągu tych samych 90 dni roku, również remisja występuje powtarzalnie w określonych 90 dniach roku.

Wciąż nie ma jasności co do tego, czy sezonowe zaburzenia nastroju stanowią odrębną jednostkę chorobową, czy może są wariantem typowych zaburzeń afektywnych, występującym tylko przez pewien czas trwania choroby, a potem tracącym swój sezonowy charakter. W swoim najczęściej występującym wariancie, w okresie zimowym w przebiegu choroby afektywnej sezonowej występują depresje zimowe, a wiosną i latem pacjent pozostaje w normotymii. W innym typie przebiegu po depresjach zimowych następują w okresie wczesnowiosennym epizody hipomaniakalne. U części osób, zdaniem niektórych badaczy nawet u połowy, sezonowy przebieg depresji jest tylko wstępem przed chorowaniem w sposób niesezonowy i do wystąpienia typowego, niesezonowego przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej.

Choć pod wieloma względami depresje zimowe są podobne do depresji niesezonowej, to jednak zarówno profil objawów, etiologia, jak i metody leczenia znacząco się różnią, dlatego określenie wpływu sezonowości na występowanie epizodów chorobowych ma w przypadku zaburzeń afektywnych kluczowe znaczenie do ustalenia właściwego rozpoznania i co za tym idzie – wdrożenia skutecznego postępowania terapeutycznego.