Epidemiologia i patogeneza

Wbrew powszechnemu przekonaniu depresja zimowa, będąca wariantem choroby afektywnej sezonowej, nie jest tak popularna, jak zwykło się uważać. Choroba afektywna sezonowa (SAD) występuje częściej u ludzi młodych, ujawnia się typowo pomiędzy 20. a 30. r.ż., występuje prawdopodobnie u 2-4 proc. populacji ogólnej, choć jej rzeczywista częstość występowania jest trudna do określenia. 70 do 80 proc. osób chorujących na SAD stanowią kobiety. Nasilenie choroby zwiększa się z wiekiem i prawdopodobnie jest mniejsze w okresie starości. Większa częstość występowania depresji zimowej jest odnotowywana w rejonach niedoboru światła słonecznego (np. na Alasce do 10 proc.).[6] Decydujące znaczenie w patogenezie choroby mają sezonowe zmiany długości dnia i nocy oraz intensywności światła słonecznego, trudno jednak bezpośrednio wiązać zapadalność na depresję zimową z szerokością geograficzną. Nasilone migracje, wyjazdy na wakacje do innych stref klimatycznych, rodzaj wykonywanego zajęcia, ilość czasu spędzanego w ciągu doby na zewnątrz v. przebywanie przez większość doby w pomieszczeniach zamkniętych – wszystkie te czynniki wpływają na rozpowszechnienie choroby.

John M. Eagles stwierdził, że depresja zimowa została po raz pierwszy opisana dopiero w XX wieku, ponieważ nigdy przedtem tak ogromna grupa ludzi nie przebywała przez większość czasu w pomieszczeniach zamkniętych. Działanie światła może powodować przesunięcie w czasie okołodobowych rytmów sen-czuwanie, zmiany temperatury ciała, ciśnienia tętniczego, częstości skurczów serca, objętości moczu, stężenia w surowicy i rytmu wydzielania niektórych hormonów. Dzięki temu organizm zdolny jest dostosować się do okołodobowych, a patrząc szerzej, także do sezonowych zmian oświetlenia.

Badania dotyczące dziedziczności wskazują na istotną rolę genetyki, nie jest jednak jasne, czy depresja zimowa jest dziedziczona jako odrębna jednostka, czy mamy raczej do czynienia z dziedziczeniem pewnej skłonności do sezonowości.[2] Zgodnie z tą hipotezą przyczyną nawrotów choroby jest niedobór światła słonecznego oraz zmieniona wrażliwość na światło słoneczne, co powoduje zaburzenia mechanizmu synchronizacji podstawowych rytmów fizjologicznych i metabolicznych.

Jaka jest tu rola melatoniny? Najbardziej prawdopodobne jest, że stanowi ona ogniwo pośredniczące między zegarem biologicznym a warunkami oświetlenia zewnętrznego. Nie jest też jasne, czy wpływ światła na wydzielanie melatoniny jest taki sam u chorych na depresję i u osób zdrowych. Wiadomo jednak, że leczenie światłem powoduje zmniejszenie oraz przesunięcie w fazie wydzielania melatoniny – przyspieszenie w przypadku fototerapii stosowanej rano i opóźnienie w przypadku fototerapii stosowanej wieczorem, prawidłowość ta dotyczy zarówno pacjentów z depresją sezonową, jak i niesezonową. Zaburzenia funkcji układu serotoninergicznego są w depresji sezonowej podobne do występujących w depresji niesezonowej. Zarówno badania z wyczerpywaniem zasobów serotoniny, jak i badania oceniające miejsca wiążące serotoninę w płytkach krwi potwierdziły, że układ serotoninergiczny odgrywa kluczową rolę w patogenezie depresji zimowej. Rola układu noradrenergicznego i dopaminergicznego jest mniej zbadana, ale prawdopodobnie również istotna.[3]

Objawy depresji zimowej

Mimo że większość społeczeństwa skarży się na pogorszenie samopoczucia w okresie jesienno-zimowym, to o depresji zimowej mówimy tylko w odniesieniu do niewielkiego odsetka populacji. Różnica między zimową depresją a sezonowym obniżeniem energii, zimową chandrą sprowadza się do określenia intensywności objawów i czasu ich trwania. Żeby rozpoznać depresję zimową, konieczne jest doświadczanie określonych objawów codziennie przez minimum dwa tygodnie. Trwa ona od kilku tygodni do kilku miesięcy, epizody są zwykle łagodne lub umiarkowane, rzadziej ciężkie.

Symptomatologia depresji zimowej jest podobna do objawów depresji w przebiegu choroby afektywnej niesezonowej. Najczęściej zgłaszane skargi to: obniżenie nastroju, utrata inicjatywy, zmniejszenie napędu, spadek zainteresowań, zaburzenia koncentracji.

Występują jednak charakterystyczne różnice, do których zaliczamy:

• poczucie braku energii,
• spowolnienie,
• nadmierną senność,
• większy apetyt, zwłaszcza na słodycze, i związany z tym wzrost masy ciała – od kilku do nawet kilkunastu kilogramów.

Zwiększony apetyt, objadanie się słodyczami i węglowodanami skutkujące znacznym przyrostem masy ciała są objawami występującymi u około 70 proc. osób chorujących na depresję zimową. Wydaje się, że w depresji zimowej zaburzenia nastroju są wtórne do zaburzeń napędu.[3,6] Na początku choroby na pierwszy plan wysuwają się takie objawy jak utrata energii, senność, zmieniony apetyt. W późniejszym okresie pojawia się również obniżenie nastroju, niekiedy bardzo wyraźne.

Leczenie depresji zimowej

W depresji zimowej podstawową metodą leczenia jest fototerapia, która u większości chorych powoduje szybką poprawę. Jej skuteczność szacuje się na 50-70 proc.[7] W fototerapii wykorzystuje się światło białe o szerokim widmie, z usuniętym ze względów bezpieczeństwa zakresem UV. Najbardziej popularnym źródłem światła są specjalnie skonstruowane lampy do fototerapii o mocy 200-300 watów, emitujące światło o natężeniu 2500-10 000 luksów (lx). Natężenie światła jest dużo większe niż w przypadku standardowych żarówek (zwykle kilkaset luksów). Uważa się, że światło o natężeniu 10 000 luksów stosowane przez 30 minut dziennie jest wystarczające do leczenia pacjentów z depresją sezonową. Czasami stosuje się mniejsze natężenie światła, wydłużając jednak czas ekspozycji. Stosowanie światła o natężeniu przekraczającym 10 000 luksów może mieć szkodliwy wpływ na narząd wzroku. Leczenie powinno trwać przynajmniej dwa tygodnie. Reakcja na leczenie w przypadku choroby afektywnej sezonowej pojawia się często już po trzech-siedmiu dniach, jednak efekt leczenia nie jest trwały i utrzymuje się najczęściej kilka tygodni. Zdarza się, że objawy nawracają już po kilku dniach od zakończenia leczenia. Konieczne jest wtedy wdrożenie leczenia podtrzymującego – fototerapia podtrzymująca dwa-trzy razy w tygodniu. W praktyce częściej stosuje się fototerapię rano.[8]

Leczenie światłem jest bezpieczne i dobrze tolerowane, ewentualne działania niepożądane są rzadkie, łagodne i często ustępują samoistnie po kilku dniach. Najczęściej pojawiają się: niepokój, drażliwość, zaburzenia snu, bóle głowy i gałek ocznych, pieczenie oczu.

Nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do stosowania fototerapii. Przeciwwskazaniem względnym jest degeneracja plamki żółtej i retinopatia barwnikowa. Należy zachować ostrożność u chorych na porfirię, toczeń rumieniowaty, popromienne zapalenie skóry i u osób przyjmujących leki uczulające na działanie światła (pochodne fenotiazyny, tetracykliny, sulfonamidy, amiodaron), a w przypadku wątpliwości należy zasięgnąć porady dermatologa lub okulisty.[3,8,9]

Stosowane obecnie metody terapii światłem to efekt prowadzonych od kilkudziesięciu lat badań naukowych. Technologie proponowane przez producentów są ciągle udoskonalane. Powstają nowe urządzenia, uwzględniające różne potrzeby pacjenta. Wybór lamp do fototerapii jest obecnie bardzo szeroki. Lampy mogą mieć różne kształty, rozmiary i moc. Mogą mieć też regulację natężenia oświetlenia, wówczas po sesji fototerapii są używane jako zwykłe lampy pokojowe.[10]

Fototerapia jest leczeniem z wyboru w depresji zimowej zaraz po wystąpieniu pierwszych objawów choroby. Wykazuje efekt porównywalny z lekami lub lepszy, ale podstawowa jej przewaga to znacznie większa szybkość działania. Może być też stosowana jako leczenie podtrzymujące oraz leczenie zapobiegające wystąpieniu depresji zimowej.

Wyniki badań potwierdzają, że w depresji zimowej skuteczna okazuje się także farmakoterapia lekami przeciwdepresyjnymi. Potwierdzono skuteczność leków z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny – SSRI oraz inhibitorów wychwytu noradrenaliny i serotoniny – SNRI, chociaż poważnym problemem jest długi czas, jaki musi upłynąć do wystąpienia pełnej reakcji na lek. Podstawowa przewaga fototerapii to zatem znacznie większa szybkość działania przy niewielkim ryzyku wystąpienia działań niepożądanych.

Należy pamiętać, że chociaż światło jest najsilniejszym naturalnym synchronizatorem rytmów okołodobowych, to istotny wpływ w tym zakresie mają także aktywność ruchowa, interakcje socjalne, dźwięki, temperatura (tzw. inni dawcy czasu). Cierpiącym na depresję sezonową poza fototerapią i farmakoterapią zalecane są także spacery na świeżym powietrzu, zwłaszcza w słoneczne dni, oraz zwiększenie aktywności fizycznej, choreoterapia, muzykoterapia.