Osoby dorosłe są przeważnie świadome irracjonalności swoich objawów. U dzieci zwykle tak nie jest, w związku z tym przeżywają lęk związany ze swoimi natrętnymi myślami i czynnościami, który może osiągać skrajne nasilenie aż do agresji w sytuacji, gdy nie są w stanie wykonać czynności przymusowej. Charakterystyczne dla OCD u dzieci jest wciąganie w rytuały związane z objawami członków najbliższej rodziny poprzez zadawanie pytań na temat myśli natrętnych lub skłanianie do wykonywania czynności natrętnych wspólnie z dzieckiem.[4,16]

Postępowanie diagnostyczne i rokowanie

1. W trakcie oceny stanu psychicznego dzieci i młodzieży należy zadawać rutynowe pytania w kierunku obecności objawów lękowych, dostosowując język do poziomu rozwoju dziecka. Konieczne jest uzyskiwanie informacji od rodziców, ponieważ dzięki temu można ocenić nasilenie objawów i ich wpływ na funkcjonowanie dziecka.

2. W wypadku ich stwierdzenia należy przeprowadzić pełną ocenę stanu psychicznego, by określić, czy obserwowane objawy są przerysowaniem normalnych tendencji rozwojowych, czy lęk osiągnął takie nasilenie, że destabilizuje życie i powoduje zaburzenia funkcjonowania dziecka, co może wskazywać na zaburzenia lękowe.

3. Kolejnym krokiem powinna być dokładna ocena pod kątem innych zaburzeń psychicznych oraz chorób somatycznych, których obraz kliniczny może imitować objawy lęku.[6] Jeżeli je wykluczymy, należy korzystać z kryteriów diagnostycznych ICD-10 (DSM-5, DC:0-3R), aby rozpoznać konkretne zaburzenie lękowe.[3-5] Należy pamiętać o możliwości współwystępowania różnych kategorii zaburzeń lękowych i innych zaburzeń psychicznych lub problemów ogólnomedycznych.[2]

4. Wczesne rozpoznanie może zmniejszyć ryzyko przewlekłego utrzymywania się zaburzeń lękowych i zredukować wpływ lęku na funkcjonowanie dziecka.

5. Prawdopodobieństwo utrzymywania się jest tym większe, im bardziej nasilone są objawy oraz im bardziej upośledzone jest funkcjonowanie.

6. Może dojść do rozwoju innych zaburzeń lękowych w późniejszym okresie dzieciństwa lub dojrzewania, a nawet w dorosłości, mimo ustępowania pierwotnie rozwijających się zaburzeń lękowych. Istnieje też większe ryzyko wystąpienia depresji, nadużywania alkoholu lub substancji psychoaktywnych.

7. Konsekwencją zaburzeń lękowych są zakłócenia rozwoju psychospołecznego dziecka oraz gorsze wyniki w nauce.[14,17]

Leczenie

Podejmując decyzję o leczeniu dziecka z zaburzeniami lękowymi, należy wziąć pod uwagę jego wiek, nasilenie objawów, ich wpływ na funkcjonowanie w odniesieniu do poziomu rozwoju, współwystępowanie innych zaburzeń oraz charakter systemu rodzinnego, a także występowanie psychospołecznych czynników stresowych i innych czynników ryzyka. Proponowane interwencje powinny być akceptowane przez dziecko i jego rodzinę.

Ostatecznie należy wybierać metody postępowania o skuteczności potwierdzonej wynikami badań i jednocześnie dostępne w środowisku, w którym pacjent mieszka i będzie leczony.[6,14] Skojarzone podejście terapeutyczne obejmuje:

• edukację rodziców i dziecka na temat zaburzeń lękowych,
• współpracę z personelem szkolnym i lekarzem podstawowej opieki medycznej,
• prowadzenie interwencji terapeutycznych,
• modyfikację edukacji szkolnej,
• farmakoterapię.

Psychoterapia jest postępowaniem pierwszego wyboru, jeżeli objawy mają łagodne nasilenie.[6] Najwięcej badań z randomizacją i z grupą kontrolną potwierdza zasadność stosowania psychoterapii poznawczo-behawioralnej (cognitive-behavioral therapy – CBT) oraz jej krótkoterminową skuteczność i długoterminową efektywność.[18,19] Jednak u 20-50 proc. dzieci po zakończeniu terapii utrzymują się jeszcze objawy spełniające kryteria zaburzeń lękowych. W takich wypadkach zaleca się wykorzystywanie innych interwencji w ramach prowadzenia terapii skojarzonej, tak aby zapewniać jak najbardziej wszechstronne leczenie.

Szerokie zastosowanie w leczeniu zaburzeń lękowych u dzieci znajduje psychoterapia psychodynamiczna, jednak liczba badań z grupą kontrolną potwierdzających jej skuteczność i efektywność jest niewielka.[20] Autorzy zwracają uwagę na to, aby interwencje terapeutyczne były prowadzone z odpowiednią intensywnością.[6,20] Zarówno terapeuci zorientowani behawioralno-poznawczo, jak i psychodynamicznie rutynowo włączają rodziców w proces leczenia. Stosuje się wówczas interwencje, których celem jest:

• poprawa relacji między dzieckiem a rodzicami,
• wzmacnianie umiejętności radzenia sobie z problemami w rodzinie,
• obniżanie poziomu lęku rodziców,
• zwiększanie ich umiejętności wychowawczych.[6,18,19]

Stosowanie leczenia skojarzonego z użyciem farmakoterapii i psychoterapii jest uzasadnione, gdy:

• istnieje potrzeba szybkiego opanowania objawów o umiarkowanym lub znacznym nasileniu,
• współwystępują inne zaburzenia wymagające równoczesnego leczenia,
• odpowiedź na psychoterapię jest częściowa,
• istnieje szansa na lepsze efekty leczenia przy zastosowaniu terapii skojarzonej.

Rekomendowane są leki z grupy SSRI (selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, selective serotonin reuptake inhibitors).[12,21] W celu szybkiej redukcji wybitnie nasilonych objawów lęku – tylko jako doraźne postępowanie – można podać leki z grupy benzodiazepin, bardzo ostrożnie ze względu na ryzyko uzależnienia.[12] Przeciwwskazaniem do takiej interwencji jest nadużywanie substancji psychoaktywnych.