Dr n. med. Anna Poleszczyk

W badaniach prospektywnych wskaźniki wystąpienia kolejnego epizodu depresji w ciągu pięciu lat od remisji po pierwszym wahały się od 25 do 60 proc.[1] W badaniach, w których uczestniczyły osoby z kolejnymi epizodami depresji, były one jeszcze wyższe. Trzeba też wspomnieć o zmianie rozpoznania na chorobę afektywną dwubiegunową (ChAD), co jest związane z innym przebiegiem i postępowaniem terapeutycznym.

Odsetek zmian diagnozy różni się w zależności od metodologii badania – często obejmuje ono łącznie pacjentów z pierwszym i kolejnym epizodem depresji. Przykładowo w niedawno przeprowadzonym badaniu prospektywnym w ciągu pięciu lat od pierwszego epizodu depresji wynosił on 8,6 proc., a w przeglądzie obejmującym 12 badań w zróżnicowanych pod względem liczby przebytych epizodów depresyjnych populacjach chorych – 0,37-3,95 proc. na rok obserwacji.[1]

Częstym pytaniem ze strony pacjentów rozpoczynających leczenie z powodu zespołu depresyjnego jest to, jak długo będzie trwało, w szczególności farmakologiczne. W artykule autorka postara się przybliżyć zagadnienie leczenia osób z depresją po osiągnięciu remisji. Większość informacji odnosi się do pacjentów z pierwszym epizodem depresji lub depresją w przebiegu choroby afektywnej jednobiegunowej (ChAJ). W miejscach, w których jest mowa o depresji w przebiegu ChAD, zostało to wyraźnie podkreślone. Zostaną przedstawione podstawowe metody terapeutyczne stosowane w tej sytuacji klinicznej. Zostaną uwzględnione bieżące zalecenia w zakresie stosowania leczenia utrwalającego poprawę (continuation treatment) – zapobiegającego nawrotowi tego samego epizodu depresji (relapse) i zapobiegającego wystąpieniu kolejnego epizodu depresji (recurrence) (maintenance treatment) z naciskiem na czynniki ryzyka występujące u danego pacjenta.

Metody terapeutyczne

Leczenie farmakologiczne

Najczęściej stosowaną metodą w leczeniu utrwalającym poprawę i profilaktycznym jest leczenie farmakologiczne. Nie ma danych wskazujących, że leki po ich odstawieniu zmniejszają ryzyko nawrotu/wystąpienia nowego epizodu. Wręcz przeciwnie – objawy często wracają po odstawieniu leków. W wielu metaanalizach stwierdzono przewagę stosowania leku przeciwdepresyjnego nad placebo w zakresie zapobiegania nawrotowi/wystąpieniu nowego epizodu.[2-5]

Międzynarodowe towarzystwa naukowe zwykle zalecają utrzymanie leczenia, które doprowadziło do remisji, jednak nie ma zgodności co do tego jak długo. W wytycznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego stwierdzono, że pacjenci z pierwszym epizodem depresji, którzy uzyskali remisję, powinni otrzymywać lek w pełnej terapeutycznej dawce przez co najmniej 16-20 tygodni po jej wystąpieniu.[6]

Zalecenia National Institute for Health and Clinical Excellence mówią, że u osób z nawrotami depresji, które dobrze reagują na leczenie farmakologiczne, powinno się stosować lek przeciwdepresyjny, by uniknąć nawrotu. Istnieją dane o korzystnym działaniu takiego postępowania przez rok, dwa lata.[7] Taki był najdłuższy okres leczenia profilaktycznego w dotychczasowych badaniach.

Istnieje tylko jedno badanie randomizowane, w którym analizowano prospektywnie wyniki leczenia podtrzymującego nowymi lekami przeciwdepresyjnymi. Było to badanie PREVENT.[8] Wzięli w nim udział pacjenci z depresją nawracającą (w wywiadzie trzy lub więcej epizodów, dwa spośród nich miały miejsce w ciągu pięciu lat poprzedzających leczenie), którzy osiągnęli remisję po sześciomiesięcznym stosowaniu wenlafaksyny. Chorzy zostali następnie przydzieleni do grupy nadal przyjmującej wenlafaksynę i do grupy otrzymującej placebo przez 12 miesięcy. Osoby, u których utrzymywała się remisja, ponownie zostały losowo przydzielone do takich grup na 12 miesięcy. Wskaźnik nawrotów był istotnie niższy u pacjentów przyjmujących wenlafaksynę po upływie obu okresów obserwacji.

W wytycznych Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) stwierdzono, że trudno przedstawić zalecenia dotyczące długoterminowego stosowania leków przeciwdepresyjnych.[9] Większe znaczenie kliniczne będzie miało podejście zindywidualizowane niż ogólne zalecenia. U pacjentów z czynnikami ryzyka powinno się kontynuować leczenie przez minimum dwa lata, a u niektórych przez całe życie. Do czynników ryzyka zalicza się:

• wczesne zachorowanie,
• starszy wiek,
• nawracające epizody (trzy lub więcej),
• przewlekłe epizody,
• epizody trudne do leczenia,
• istotną współchorobowość psychiatryczną – zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne, zaburzenia osobowości typu borderline,
• niekorzystną sytuację życiową,
• przewlekłe obciążenia somatyczne,
• objawy rezydualne – brak pełnej remisji w przebiegu aktualnego epizodu,
• w wywiadzie nawroty po odstawieniu leków.

W zaleceniach World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) stwierdzono, że faza leczenia utrwalającego powinna trwać co najmniej sześć miesięcy po osiągnięciu remisji.[10] Terapię należy przedłużyć do dziewięciu miesięcy u pacjentów z wywiadem długich uprzednich epizodów i powinna być kontynuowana dłużej w przypadku utrzymywania się objawów rezydualnych oraz w przypadku depresji psychotycznej. Należy stosować tę samą dawkę leku, dzięki której uzyskano reakcję/remisję na leczenie lub remisję.[11]

W przypadku pierwszego epizodu po sześciu-dziewięciu miesiącach można stopniowo redukować dawkę. W razie nawrotu objawów w tym okresie konieczny jest powrót do poprzedniego leczenia – przynajmniej na sześć miesięcy przed ponowną próbą odstawienia.

Warto wspomnieć, że w przypadku korzystnego działania potencjalizującego litu leczenie skojarzone w fazie podtrzymywania poprawy jest korzystniejsze niż stosowanie jedynie leku przeciwdepresyjnego.[12]

Leczenie profilaktyczne dłuższe niż sześć-dziewięć miesięcy jest wskazane, gdy występuje duże ryzyko nawrotu:

• trzy lub więcej nawrotów w wywiadzie,
• duży wskaźnik nawrotów w przeszłości, np. dwa epizody w ciągu pięciu lat,
• utrzymywanie się objawów rezydualnych,
• uprzednie długie epizody,
• ciężkie epizody,
• wczesny początek w ciągu życia,
• współwystępująca dystymia,
• nawrót po przerwaniu podawania leków,
• poprzedni epizod w ciągu ubiegłego roku,
• współwystępujące nadużywanie substancji psychoaktywnych,
• zaburzenia lękowe,
• dodatni wywiad rodzinny w kierunku ChAJ u krewnych pierwszego stopnia.

Ważnym problemem są nawroty u pacjentów otrzymujących leczenie profilaktyczne. Najlepszym postępowaniem w takim wypadku wydaje się łączenie leków przeciwdepresyjnych, dołączanie litu. Generalnie autorzy tych wytycznych zalecają tym dłuższe leczenie, im gorsze jest rokowanie u pacjenta. Trzy lata wydają się wystarczające, jeśli poprzedni epizod wystąpił w ciągu ubiegłych pięciu lat lub remisja była trudna do osiągnięcia. Przewiduje się 5-10 lat terapii lub utrzymanie jej bezterminowo u pacjentów z jeszcze większym ryzykiem – szczególnie gdy po dwóch-trzech próbach odstawienia leczenia występował w ciągu roku epizod depresji.

Ważnym zagadnieniem są cechy osobowości predysponujące do nawrotów depresji. W większości badań poświęconych tej tematyce neurotyzm uważany jest za czynnik ryzyka występowania depresji i jej nawrotów.[13]