Psychoterapia

Najwięcej danych dotyczących stosowania psychoterapii w leczeniu depresji i leczeniu podtrzymującym zgromadzono na temat terapii poznawczo-behawioralnej (cognitive behavioral therapy – CBT) i terapii poznawczej opartej na uważności (mindfulness based cognitive therapy – MBCT).[14]

Stwierdzono, że psychoterapia stosowana w trakcie fazy chorobowej przynosi efekty profilaktyczne przez pewien okres po jej ukończeniu przez pacjenta. W tym kontekście najwięcej badań dotyczy CBT. Takie działanie CBT potwierdzono w metaanalizach. Vittengl i wsp. w metaanalizie obejmującej 28 badań i 1880 pacjentów wykazali, że wskaźniki nawrotów są wyższe u osób, które zaprzestały przyjmowania leków po ustąpieniu objawów depresji, niż u tych, które ukończyły psychoterapię.[15] Korzystniejsze w zakresie wystąpienia nawrotów było też łączne stosowanie leków i psychoterapii niż jedynie leków.

W kolejnej metaanalizie potwierdzono długotrwałe działanie psychoterapii.[16] Osoby, które zareagowały na CBT w trakcie epizodu chorobowego, miały mniejszy wskaźnik nawrotów niż te, które były leczone lekami i nadal otrzymywały je podtrzymująco. Wykazano także korzystne działanie psychoterapii poznawczej stosowanej w fazie podtrzymującej. U osób, które zareagowały na nią w trakcie epizodu chorobowego i u których kontynuowano ją po jego zakończeniu przez osiem miesięcy, wskaźnik nawrotów był istotnie mniejszy niż u osób w grupie kontrolnej, która była jedynie poddawana ocenie.[17]

Warto też wspomnieć o zastosowaniu terapii poznawczej opartej na uważności. Tę formę psychoterapii stworzono z myślą o zapobieganiu nawrotom depresji i leczeniu osób z przewlekle utrzymującymi się objawami depresji.[18]

W metaanalizie Piet i Hougaard analizowali porównania MBCT, leczenia jak zazwyczaj i placebo.[19] Wykazano przewagę stosowania MBCT łącznie z leczeniem jak zazwyczaj. Badano także to, czy MBCT może być alternatywą dla podtrzymującego stosowania leków przeciwdepresyjnych.[20] W trakcie obserwacji trwającej 15 miesięcy ryzyko nawrotu w grupie, w której stopniowo odstawiono leki i wprowadzono MBCT, wynosiło 47 proc., a w grupie otrzymującej leczenie podtrzymujące lekami – 60 proc. Wykazano także, że leczenie aktywne: MBCT lub leki miały wyższą skuteczność niż placebo w zapobieganiu nawrotom u osób, u których nie wystąpiła pełna remisja.[21]

W leczeniu chorych z depresją z zaburzeniami osobowości ważne miejsce zajmuje psychoterapia psychodynamiczna.[22]

Trwają dalsze badania nad porównywaniem leczenia podtrzymującego lekami i stosowaniem różnych kierunków psychoterapii, a także poszukiwane są czynniki predykcyjne działania profilaktycznego psychoterapii.[23]

Zabiegi elektrowstrząsowe

Odrębnym zagadnieniem jest leczenie podtrzymujące po zakończeniu zabiegów elektrowstrząsowych (EW). Najczęściej w tym celu stosowane jest leczenie farmakologiczne. Stosowanie leków przeciwdepresyjnych zmniejsza wskaźnik nawrotów o połowę (ryzyko względne nawrotu przy stosowaniu leków przeciwdepresyjnych wynosi 0,56).[24]

Niewiele wiadomo na temat leków, które najlepiej chronią przed nawrotem po zakończeniu serii zabiegów EW. W jednym z nielicznych badań na ten temat stwierdzono przewagę leczenia podtrzymującego nortryptyliną i litem nad leczeniem tylko nortryptyliną i placebo.[24] Łączne stosowanie wenlafaksyny i litu było równie skuteczne jak nortryptyliny i litu.[25] Autorzy zaleceń CANMAT sugerują, że po zakończeniu EW należy zastosować lek przeciwdepresyjny, którego wcześniej nie stosowano, lub połączenia wymienione wcześniej.[26] Podtrzymujące/profilaktyczne stosowanie EW (continuation/maintenance – c/m) jest także bezpieczną i skuteczną metodą zmniejszającą ryzyko nawrotu.[27] Takie zastosowanie zabiegów EW wiązało się z podobnymi wskaźnikami nawrotu jak stosowanie leczenia farmakologicznego w okresie sześciu miesięcy (odpowiednio 37,2 v. 37,7 proc.).[23]

To samo wykazano w prospektywnym badaniu na temat kontynuowania zabiegów EW i podtrzymującego leczenia nortryptyliną i litem.[28]

Nie ma badań nad optymalną częstością terapii c/m EW. Powinna być ona dostosowana do indywidualnych potrzeb pacjenta. Najczęściej stosowany schemat w badaniach nad c/m EW obejmuje jeden zabieg na tydzień przez cztery tygodnie, jeden na dwa tygodnie przez osiem tygodni, a następnie jeden na miesiąc. Jeśli wystąpią objawy nawrotu, zabiegi wykonuje się częściej.

Wykazano także korzystny wpływ zabiegów elektrowstrząsowych na przebieg ChAJ i ChAD (zmniejszenie liczby nawrotów, hospitalizacji).

Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna serią bodźców

Pojawiły się pierwsze badania dotyczące zastosowania zabiegów przezczaszkowej stymulacji magnetycznej serią bodźców (repetitive transcranial magnetic stimulation – rTMS) w leczeniu podtrzymującym. Przeprowadzono na ten temat trzy badania randomizowane. W pierwszym z nich po sześciu tygodniach skutecznej terapii rTMS 59 pacjentów cierpiących na lekooporną depresję przydzielono do dwóch grup.[29] 37 chorych należących do pierwszej otrzymało 15 podtrzymujących zabiegów rTMS, których częstość była stopniowo zmniejszana w ciągu 20 tygodni. Pacjenci w drugiej grupie nie otrzymywali rTMS. Wszyscy przyjmowali leki. Wskaźnik nawrotów wynosił 38 proc. w grupie pacjentów otrzymujących leczenie podtrzymujące rTMS i 82 proc. w grupie chorych nieotrzymujących takiego leczenia. W kolejnym badaniu z 17 pacjentów, którzy zareagowali na leczenie rTMS, 10 przydzielono do grupy leczonej czynnie, 7 poddano stymulacji pozorowanej.[30] Stopniowo zmniejszano częstość sesji. Analiza trwała sześć miesięcy. Poprawa stanu psychicznego była istotnie większa w grupie otrzymującej stymulację aktywną.

W następnym badaniu poświęconym tej tematyce 66 chorych, którzy zareagowali na leczenie rTMS, przydzielono losowo do grup: otrzymującej podtrzymujące zabiegi rTMS i wenlafaksynę, jedynie rTMS i jedynie wenlafaksynę. W trakcie obserwacji trwającej 12 miesięcy nie stwierdzono różnic pomiędzy grupami w odsetkach utrzymywania się remisji i braku nawrotów.[31] Opublikowano także serie przypadków pacjentów z depresją w przebiegu ChAJ i ChAD, u których po zakończeniu skutecznej serii zabiegów EW (w ostrej fazie choroby i podtrzymujących) zdecydowano się na próbę prowadzenia terapii podtrzymującej rTMS.[32] Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna serią bodźców wydaje się w tej sytuacji metodą szczególnie przydatną ze względu na brak niekorzystnego wpływu na czynności poznawcze. W badaniu tym u pięciu spośród sześciu chorych poddanych terapii utrzymano poprawę przez 6-13 miesięcy.

Choroba afektywna dwubiegunowa

Z punktu widzenia profilaktyki nawrotów depresji trzeba wspomnieć o diagnostyce w kierunku ChAD. Konieczność zmiany rozpoznania obserwowano u 10-20 proc. pacjentów z pierwotnie rozpoznaną ChAJ.[30-32] Wskaźnik zmiany rozpoznania u pacjentów z ChAJ wynosi 1,5-2 proc. na rok.[33,34] Do czynników predykcyjnych zmiany rozpoznania należą:

• wczesny początek,
• duża liczba epizodów w młodym wieku,
• cięższe epizody,
• tendencja do nadużywania substancji psychoaktywnych,
• rodzinne występowanie ChAD.[30]