Niebezpieczne związki

Choroba Parkinsona – neurologiczna czy neuropsychiczna?

dr n. med. Anna Z. Antosik-Wójcińska

Oddział Chorób Afektywnych, II Klinika Psychiatryczna, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

Adres do korespondencji:

dr n. med. Anna Z. Antosik-Wójcińska

Oddział Chorób Afektywnych

II Klinika Psychiatryczna

Instytut Psychiatrii i Neurologii

ul. Sobieskiego 9

02-957 Warszawa

e-mail: aantosik@ipin.edu.pl

• Zaburzenia nastroju, poznawcze i psychotyczne występujące w chorobie Parkinsona (PD)

• Zależności i powiązania pomiędzy PD a depresją

• Farmakoterapia zaburzeń psychicznych współistniejących z PD

Small img 1232 ipin portret  opt

dr n. med. Anna Z. Antosik-Wójcińska

Choroba Parkinsona (Parkinson’s disease – PD) jest drugą co do częstości występowania (po chorobie Alzheimera) chorobą zwyrodnieniową układu nerwowego. Objawy PD mogą się wprawdzie pojawić już we wczesnej dorosłości, zwykle jednak choroba ujawnia się ok. 55-66 r.ż., przy czym ryzyko zachorowania rośnie w miarę starzenia się. Szacuje się, że na PD cierpi ok. 1% populacji po 65 r.ż. i 2% osób po 80 r.ż.1,2

Podłożem choroby są postępujące zmiany zwyrodnieniowe komórek nerwowych w obrębie istoty czarnej i innych barwnikonośnych komórek mózgowia. Konsekwencją zaburzenia funkcji tych neuronów jest niedobór dopaminy (ok. 70-80%) w istocie czarnej i prążkowiu, a także przewaga aktywności neuronów glutaminergicznych, hamujących jądra wzgórza. W proces neurodegeneracyjny wciągnięte są układy: dopaminergiczny, noradrenergiczny, cholinergiczny i glutaminergiczny1.

Chociaż patogeneza PD nie została w pełni poznana, wiadomo, że główną rolę wśród czynników wywołujących odgrywają czynniki genetyczne.

Do podstawowych objawów neurologicznych należą: drżenie, spowolnienie ruchowe oraz wzmożenie napięcia mięśniowego, które stanowią tzw. triadę parkinsonowską. Mogą do nich dołączyć zaburzenia postawy oraz inne objawy ruchowe (takie jak amimia, zaburzenia chodu, utrata współruchów, zaburzenia pisma, dyzartria lub dystonia ogniskowa) oraz objawy pozaruchowe (m.in. zaburzenia neurooftalmologiczne, zaburzenia snu, zaburzenia percepcji narządów zmysłów – hiposmia lub anosmia związane ze zmianami w korze węchowej, zaburzenia widzenia, parestezje lub obniżenie progu bólu, a także różnorodne objawy psychiczne)3. Do zaburzeń psychicznych najczęściej występujących w przebiegu PD należą zaburzenia: nastroju, funkcji poznawczych oraz psychotyczne.

Zaburzenia nastroju w chorobie Parkinsona

Najczęstszym zaburzeniem psychicznym u pacjentów z PD jest depresja, której częstość występowania szacuje się na ok. 45%4. Niektórzy autorzy podają, że odsetek przypadków depresji o ciężkim nasileniu może sięgać nawet 9%5.

Częstość występowania depresji w PD nie zależy od wieku chorego, czasu trwania ani stopnia zaawansowania choroby. Najbardziej prawdopodobne jest to, że na pojawienie się depresji w przebiegu PD wpływają zarówno czynniki psychofizyczne, m.in. obciążenie chorobą, pogarszająca się sprawność motoryczna i ograniczenia ruchowe, straty zawodowe oraz społeczne spowodowane PD, jak i czynniki biologiczne, do których należą: zaburzenia produkcji monoamin, dysfunkcje w zakresie jąder podkorowych i płatów czołowych oraz szlaków prążkowiowo-wzgórzowo-czołowych, a także polimorfizm w zakresie receptorów dopaminowych D3 i D4.

U pacjentów z PD degeneracja neuronów prowadzi do obniżenia produkcji dopaminy, noradrenaliny i serotoniny. Obniżenie stężenia dopaminy wskutek zmian degeneracyjnych neuronów dopaminergicznych w istocie czarnej skutkuje dysregulacją mechanizmów adaptacyjnych w warunkach stresu, co może prowadzić do ujawniania się apatii, reakcji dysforycznych, poczucia bezradności lub niskiej wartości.

Warto zauważyć, że pogorszenie stanu psychicznego i wystąpienie objawów depresyjnych nie zawsze koreluje z nasilającymi się motorycznymi objawami PD i stopniem niepełnosprawności. Zdarza się, że pojawienie się depresji wyprzedza wystąpienie objawów ruchowych PD6,7.

Rozpoznawanie depresji u pacjentów z PD, choć trudne, jest jednak niezwykle istotne, co potwierdzają badania. Okazuje się, że to nie zaburzenia ruchowe, ale właśnie depresja jest czynnikiem w największym stopniu pogarszającym jakość życia pacjentów z PD8,9.

Część objawów PD i depresji jest wspólna (spowolnienie psychoruchowe, maskowatość twarzy, ściszenie głosu, pochylenie sylwetki, utrata energii, bóle mięśniowe, męczliwość, pogorszenie libido i apetytu, zaburzenia snu), co może utrudniać właściwe rozpoznanie. Często lekarze, skupiając się na objawach ruchowych, przypisują pogorszenie stanu psychicznego wyłącznie postępowi PD, czego efektem może być zaniżanie liczby rozpoznań depresji. Dodatkowo ustalenie właściwego rozpoznania utrudnia współistnienie u tych chorych innych zaburzeń, które bywają mylone z depresją. U pacjentów z PD mogą występować epizody płaczliwości, zwykle niezgodne z podstawowym nastrojem, określane mianem chwiejności afektywnej lub zaburzeń rzekomoopuszkowych, często obserwuje się także apatię – objawy te bywają mylnie utożsamiane z depresją. Nadrozpoznawalność depresji jest jednak rzadsza niż jej nierozpoznawanie oraz interpretowanie obniżenia nastroju jako reakcji na postęp choroby i obciążenie wywołane chorobą przewlekłą o niepewnym rokowaniu.

U osób z PD nasilenie zaburzeń depresyjnych jest zwykle łagodne lub umiarkowane, rzadko stwierdza się depresję o ciężkim nasileniu. Rozpoznanie depresji powinno się ustalić zgodnie z obowiązującymi kryteriami (w Polsce obowiązuje obecnie Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych – ICD-10).

Zgodnie z ICD-10, aby stwierdzić epizod depresyjny, muszą występować przynajmniej 2 z 3 poniższych objawów przez co najmniej 2 tygodnie:

  • obniżenie nastroju
  • utrata zainteresowań i zdolności do radowania się (anhedonia)
  • zmniejszenie energii prowadzące do wzmożonej męczliwości i zmniejszenia aktywności

oraz 2 lub więcej z następujących objawów:

  • osłabienie koncentracji i uwagi
  • niska samoocena i mała wiara w siebie
  • poczucie winy i małej wartości
  • pesymistyczne, czarne widzenie przyszłości
  • myśli i czyny samobójcze
  • zaburzenia snu
  • zmniejszony apetyt.

Należy pamiętać, że występujące w depresji objawy i samo jej rozpoznawanie w przebiegu PD nie różnią się zasadniczo od typowego obrazu, obowiązują zatem te same kryteria rozpoznawania depresji co w populacji ogólnej, chociaż u chorych na PD można także zaobserwować pewne odrębności i cechy specyficzne. Na pierwszy plan wysuwają się obniżenie nastroju oraz dolegliwości somatyczne, częstsze w grupie chorych w wieku podeszłym. Częściej obserwuje się także zahamowanie psychoruchowe, utratę masy ciała, stałe uczucie zmęczenia, ściszenie mowy i słabą ekspresję emocji, apatię, bezradność, dysforię, irytację i smutek. Depresja w PD charakteryzuje się jednak rzadszym występowaniem poczucia winy, samooskarżania się, poczucia niepowodzenia i straty oraz myśli i tendencji samobójczych.