Większe ryzyko depresji stwierdza się u pacjentów z klasyczną postacią PD (bradykinezja, sztywność, drżenie) oraz z szybko postępującą PD.

Należy podkreślić, że aż u 75% chorych równocześnie z fluktuacjami ruchowymi występują wahania nastroju, nierzadko mające postać obniżeń nastroju z towarzyszącym lękiem lub nawet napadami paniki¹⁰. Bywają one mylone z objawami depresyjnymi, zatem w rozpoznawaniu zaburzeń nastroju u pacjentów z PD powinno się zawsze uwzględniać czas od przyjęcia ostatniej dawki leku oraz to, czy chory znajduje się w fazie ON (stan zadowalającego funkcjonowania ruchowego), czy OFF (stan znacznie utrudnionego poruszania się). W przypadkach budzących wątpliwości diagnostyczne należy ponownie ocenić stan psychiczny pacjenta po zażyciu przez niego standardowej dawki leków.

Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia depresji w chorobie Parkinsona

Najczęściej wymieniane czynniki ryzyka depresji w PD to:

• płeć żeńska
• samotność
• niski poziom wykształcenia
• podeszły wiek
• młodszy wiek zachorowania
• wyższy stopień niesprawności fizycznej
• wysoki poziom lęku
• początkowa i późna faza choroby¹¹.

Do czynników ryzyka zalicza się ponadto: znaczną akinezję, współistniejące zaburzenia procesów poznawczych oraz zaburzenia motoryczne dominujące po prawej stronie ciała¹¹. Ryzyko depresji jest większe również w przypadku jej rodzinnego występowania oraz wcześniejszego leczenia z tego powodu, w okresie przed pojawieniem się objawów PD¹¹. Zdaniem niektórych autorów korelacja ta jest dwukierunkowa: również u osób, które mają epizod depresyjny w wywiadzie, istnieje większe ryzyko rozwoju PD¹¹. Wyniki dużego badania populacyjnego przeprowadzonego przez Schuurmana i wsp., obejmującego ok. 1350 osób z depresją oraz grupę kontrolną składającą się z 67 500 osób, wskazują, że ryzyko zachorowania na PD u osób z depresją jest ponad 3-krotnie większe¹². Dane te mogą sugerować wspólne (być może zapalne) podłoże obu chorób.

Niejasna jest rola leczenia lewodopą i agonistami receptorów dopaminergicznych w odniesieniu do występowania depresji. Zdaniem jednych autorów leczenie lewodopą może predestynować do depresji, zdaniem innych – przyjmowanie leku łagodzi jej objawy¹³. Dotychczas nie ustalono, jaki jest związek lewodopy z występowaniem stanów podwyższonego nastroju. Z obserwacji klinicznych wynika jednak, że u opisywanych pacjentów stany te są częściej obserwowane.

U ok. 40% chorych z depresją w przebiegu PD współistnieją niepokój i lęk (uogólniony, napadowy, o charakterze fobii społecznej lub zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne)⁵.

Mimo tak częstego występowania depresji w przebiegu PD badania oceniające częstość zaburzeń afektywnych dwubiegunowych w tej chorobie są nieliczne. Szacuje się jednak, że objawy maniakalne i hipomaniakalne mogą dotyczyć ok. 1,5% chorych⁵.

Zaburzenia poznawcze

Poza opisanymi zaburzeniami nastroju w populacji pacjentów cierpiących na PD często występują również zaburzenia poznawcze (m.in. dysfunkcje neuropsychologiczne w zakresie: uczenia się i pamięci, uwagi, języka, przetwarzania wzrokowo-przestrzennego), prowadzące do otępienia, oraz objawy psychotyczne. Otępienie w PD różni się przy tym od typowego otępienia w przebiegu choroby Alzheimera, brak w nim bowiem objawów korowych (typu: afazja, apraksja, agnozja). Dla idiopatycznej postaci PD typowa jest tzw. demencja podkorowa, w której przebiegu obserwuje się spowolnienie procesów umysłowych, ograniczenie spontaniczności w myśleniu (bradyfrenia) i działaniu, depresję, apatię czy zaburzenia koncentracji uwagi. Zaburzenia pamięci, chociaż mogą występować, są mniej nasilone i mają bardziej charakter ilościowy niż jakościowy w porównaniu z otępieniem korowym w przebiegu choroby Alzheimera. Zaburzenia poznawcze stwierdza się wg różnych autorów u 20-30% pacjentów z PD. Aarsland i wsp. podają, że mogą one występować nawet u ok. 80% chorych w późnym stadium PD². Według innych badań zaburzenia funkcji poznawczych mogą się pojawiać u ok. 57% osób we wczesnym stadium choroby¹⁴. Obserwowane często u chorych na PD trudności w planowaniu i wykonywaniu zadań złożonych mogą wynikać z sumujących się objawów tej choroby oraz wpływu współistniejącej depresji¹⁵.

Zaburzenia psychotyczne w chorobie Parkinsona

Szacuje się, że objawy psychotyczne (głównie objawy wytwórcze) pojawiają się u ok. 15-40% osób z PD na różnych etapach choroby, przy czym znacznie częściej u osób z otępieniem. W przeszłości twierdzono, że występowanie objawów wytwórczych jest związane z działaniem leków dopaminergicznych, ale obecnie uważa się, że te objawy mogą być składową naturalnego przebiegu PD. Zazwyczaj objawy psychotyczne mają postać omamów wzrokowych, zespołu urojeniowego lub urojeniowo-omamowego. Charakterystyczne jest zwiększone nasilenie objawów w godzinach nocnych.

Objawy psychotyczne mają różną postać i różne nasilenie: od dyskretnych omamów wzrokowych po złożone zespoły z omamami wzrokowymi i urojeniami. Najczęstszym objawem są omamy wzrokowe występujące u 15-40% chorych, urojenia występują rzadziej (3-30%) i zwykle towarzyszą omamom. Przeważnie są to urojenia dobrze usystematyzowane, które koncentrują się wokół jednego tematu, np. urojenia ksobne lub wpływu, urojenia dotyczące niewierności małżeńskiej lub podtruwania. Urojenia zgodne z nastrojem (urojenia depresyjne w ciężkiej depresji psychotycznej) mogą towarzyszyć zaburzeniom depresyjnym, zwykle jednak występują niezależnie od współistniejących zaburzeń nastroju^1,16-18. Do zaburzeń psychotycznych mogą się przyczyniać zasadniczo wszystkie leki stosowane w terapii PD, jednak znaczenie mogą mieć także czynniki niezwiązane z farmakoterapią: zaburzenia funkcji poznawczych, nastroju, snu, zaburzenia świadomości, pogorszenie ostrości wzroku i nakładające się działanie innych leków.

Mimo że wprowadzenie atypowych leków przeciwpsychotycznych spowodowało poprawę rokowania, zaburzenia psychotyczne pozostają najważniejszym czynnikiem ryzyka pogorszenia funkcjonowania prowadzącego do umieszczenia pacjenta w domu opieki i wiążą się ze wzrostem śmiertelności^19,20.

Objawom psychotycznym mogą towarzyszyć zaburzenia zachowania. Częstość występowania zaburzeń psychotycznych w przebiegu PD szacuje się na 8-40%, w zależności od badanej populacji. Zaburzenia psychotyczne stwierdza się częściej u pacjentów z otępieniem (40% vs. 15% w grupie chorych bez otępienia).

Inne objawy psychiatryczne występujące w przebiegu choroby Parkinsona

U pacjentów z PD często obserwuje się również trudności w funkcjonowaniu społecznym (w tym trudności w relacjach z bliskimi), związane z występującymi zaburzeniami psychicznymi, współistnieniem innych chorób oraz zaburzeniami w zakresie pożycia seksualnego. U mężczyzn dominującym objawem są zaburzenia erekcji, a u kobiet obniżenie popędu płciowego. Zaburzenia funkcji seksualnych w PD są związane z uszkodzeniem ośrodków układu autonomicznego, ale także ze współistniejącą depresją lub działaniami niepożądanymi przyjmowanych leków kardiologicznych, moczopędnych i przeciwlękowych.

Warto także wspomnieć, że stwierdzana u chorych labilność emocjonalna lub nieadekwatna ekspresja emocjonalna mogą wynikać z towarzyszących PD zaburzeń dynamiki emocji lub wikłającego przebieg choroby zespołu rzekomoopuszkowego (zespół chorobowy powstający w wyniku uszkodzenia dróg korowo-jądrowych biegnących do jąder nerwu językowo-gardłowego, nerwu błędnego oraz nerwu podjęzykowego, charakteryzujący się m.in. zaburzeniami mowy i połykania, patologicznym, przymusowym śmiechem lub płaczem). Skutkiem długotrwałej terapii dopaminergicznej może być utrata kontroli impulsów lub zespół dysregulacji dopaminergicznej, przejawiający się przyjmowaniem w niekontrolowany sposób większych niż zalecane dawek leków dopaminergicznych (lewodopy, agonistów receptora dopaminergicznego). Chorzy tłumaczą takie działania chęcią poprawy samopoczucia psychicznego. Stają się euforyczni i nadpobudliwi, jednocześnie często ignorują rozwijające się przy szybkim zwiększaniu dawki dyskinezy ruchowe, a także wykazują zachowania hiperseksualne. Warto zauważyć, że u młodych mężczyzn ze stwierdzanymi w przeszłości skłonnościami do uzależnień oraz obniżeniem nastroju częściej obserwuje się samowolne zwiększanie dawek leków. W związku z tym należy zachować szczególną ostrożność przy ustalaniu farmakoterapii w tej grupie chorych²¹. Osoby nadużywające leków z grupy agonistów receptora dopaminergicznego często prezentują obok hiperseksualności inne zachowania patologiczne, takie jak skłonność do hazardu, nadmiernych zakupów lub objadanie się.