dr n. med. Łukasz Müldner-Nieckowski

mgr Milena Kansy

Definicje i założenia

Psychoterapia psychodynamiczna to określenie obejmujące zbiór metod psychoterapii korzystających z psychoanalitycznego rozumienia ludzkiej psychiki, jej rozwoju i pojawiających się zakłóceń. Są to różne sposoby pracy psychoterapeutycznej, które łączy założenie istotności eksploracji poszczególnych aspektów funkcjonowania pacjenta, niedostępnych w pełni świadomości, ale wpływających na jego zachowania, wybory, objawy czy interpretację rzeczywistości zewnętrznej i relacyjnej¹. Drugim elementem łączącym terapie psychodynamiczne jest założenie, że czynnikami kształtującymi człowieka dorosłego są zarówno cechy konstytucjonalne oraz wrodzony temperament, jak i doświadczenia życiowe przechowywane w pamięci i kształtujące osobowość praktycznie od początku życia. Oba te komponenty przyczynowe są ze sobą powiązane.

W pracy psychoterapeuty psychodynamicznego istotne jest również przyglądanie się zjawiskom zachodzącym w relacji terapeutycznej, w której można zauważyć różne wzorce funkcjonowania psychiki pacjenta, choćby poprzez reakcje tej osoby na osobę terapeuty i to, w jaki sposób pacjent emocjonalnie tę relację przeżywa (tzw. reakcje przeniesieniowe). Informacji na temat pacjenta dostarcza terapeucie również monitorowanie własnego stanu emocjonalnego podczas terapii (przeciwprzeniesienie). Dlatego w ramach treningu psychoterapeuty psychodynamicznego mieści się doświadczenie własne (własna terapia), zwiększające zdolność do odróżniania reakcji osobistych od tych wynikających z procesów związanych z prowadzoną terapią.

Do charakterystycznych technik psychoterapii psychodynamicznej zalicza się również koncentrację na afekcie oraz rozpoznawanie tzw. oporu, czyli unikania obszarów emocjonalnie trudnych dla pacjenta, ale ważnych z perspektywy celów terapii. Innymi istotnymi aspektami metody psychodynamicznej są: dążenie do identyfikacji powtarzających się wzorców reagowania i przeżywania, koncentracja na relacjach interpersonalnych oraz analizowanie pragnień, snów i fantazji pacjenta².

Cele terapii psychodynamicznej wykraczają poza samą remisję zgłaszanych objawów, a dotyczą również, w zależności od osoby i jej możliwości, analizy różnych aspektów rozwoju osobowości, rozumienia siebie i autorefleksji¹. Takie podejście wynika z założenia, wedle którego wiele objawów psychopatologicznych, o ile nie mają one podłoża organicznego, jest wynikiem utrwalenia się dezadaptacyjnej struktury mechanizmów tworzących osobowość pacjenta, a do ich trwałego ustąpienia może dojść pod warunkiem zmiany jej struktury lub wypracowania bardziej elastycznych i skutecznych adaptacyjnie umiejętności psychologicznych.

W kontekście stosowania metod psychoterapeutycznych jednorodne zdefiniowanie zaburzenia depresyjnego jest dość trudne, ze względu na różnorodne opisy zaburzeń nastroju, obecne w poszczególnych opracowaniach dotyczących psychoanalizy i psychoterapii psychodynamicznej. Poza depresją rozpoznawaną przez psychiatrę według kategorii zaburzeń ujętych w klasyfikacjach, w praktyce psychoterapeutycznej, a zwłaszcza w języku problemów zgłaszanych psychoterapeutom przez pacjentów, pojawia się wiele różnych stanów, które należałoby włączyć do tej kategorii, niezależnie od ich zróżnicowanej etiologii³. Samo rozpoznanie epizodu depresyjnego na podstawie określonych kryteriów fenomenologicznych, jakkolwiek ma znaczenie kliniczne, może nie być wystarczająco pomocne psychoterapeucie, kiedy ocenia możliwość zastosowania określonej metody psychoterapii w pracy z konkretnym pacjentem, ponieważ kluczowe są jego etiologia i kontekst.

Dla psychiatry jest to oczywiste, ale dla porządku wymaga sprecyzowania: depresja wiąże się z doświadczeniem smutku, poczucia nieszczęścia, przygnębienia, obniżonego nastroju lub z utratą zainteresowania dotychczasowymi zajęciami. Pacjenci mówią również o znużeniu, trudnościach w koncentracji uwagi, poczuciu bezwartościowości, winy, a także ujawniają występowanie myśli samobójczych. Pojawiają się trudności behawioralne, dotyczące m.in. snu, łaknienia, reakcji seksualnych oraz aktywności psychomotorycznej⁴. Z perspektywy psychoterapeuty psychodynamicznego oprócz stwierdzenia występowania określonych objawów niezwykle istotna jest także diagnoza dotycząca czynników przyczynowych danego stanu, zarówno konstytucjonalnych (biologicznych i osobowościowych), jak i wynikających z zewnętrznych doświadczeń, na które pacjent może reagować „depresyjnie”. Standardowo dokonywana jest również diagnoza struktury osobowości i mechanizmów regulacyjnych oraz funkcji i konsekwencji przeżyć depresyjnych w aktualnej sytuacji intrapsychicznej i systemowej pacjenta.

Psychologiczne aspekty depresji w rozumieniu psychodynamicznym

Smutek a depresja

Odczuwanie smutku jest jednym z powszechnych, codziennych doświadczeń emocjonalnych. Smutek ocenia się jako prawidłową i zdrową reakcję na trudne wydarzenia życiowe, z którymi związane jest poczucie nieszczęścia. Zazwyczaj wydarzenia te wynikają z różnego rodzaju utraty, nie tylko w obszarze relacji, lecz także utraty ról, doświadczeń, pozycji, zdrowia bądź możliwości. Niekiedy zwraca się też uwagę, że smutkowi może towarzyszyć nadzieja, która jest stanem umożliwiającym przewidywanie ustąpienia tego uczucia. Brakuje jej natomiast w depresji. W stanie smutku poczucie sprawczości i własnej wartości pozostaje nienaruszone⁵. Smutek jest wyzwalany przez wydarzenia życiowe oraz pozostaje adekwatny i proporcjonalny w nasileniu do tych wydarzeń. Depresja przebiega za to ze smutkiem, który niekoniecznie jest wywołany przez zewnętrzne wydarzenia życiowe albo jest do nich nieproporcjonalny pod względem intensywności lub czasu trwania, przedłuża się i utrudnia realizowanie zadań życiowych. Smutkowi depresyjnemu zwykle towarzyszy poczucie bezradności, a oczekiwanie zmiany stanu psychicznego i emocjonalnego wydaje się utrudnione lub niemożliwe, zwłaszcza przy znacznym nasileniu objawów.

Psychoanalityczne koncepcje depresji

Pionierem psychoanalitycznej konceptualizacji depresji był Karl Abraham. W swoim rozumieniu podłoża depresji podkreślał on rolę agresji, sadyzmu i towarzyszącej im niezdolności do miłości. Uważał, że doświadczenie miłosnego rozczarowania w relacji z pierwotnym obiektem miłości powoduje narcystyczne zranienie i uruchamia wrogość oraz chęć zemsty, co wywołuje zwrotnie nasilenie depresyjnych samooskarżeń, związanych z własnym poczuciem bycia osobą o niewłaściwych uczuciach, pragnieniach i myślach.

Freud postulował natomiast, że podstawą depresyjnego stanu, który określał mianem melancholii, jest zaprzeczenie utracie i niemożność przeżycia żałoby. Jako utratę rozumiał nie tylko np. śmierć drugiej osoby, ale też sytuacje urazów relacyjnych, odrzucenia czy rozczarowania w relacji, które mogą powodować ambiwalentne uczucia. Freud akcentował w rozumieniu przyczyn depresji rolę zwrócenia przeciwko sobie agresji i wrogości, pierwotnie przeżywanej wobec innych. Wynikało to z dostrzeżonego przez niego związku depresji z narcyzmem, w którego mechanizmach dana osoba przeżywa obiekt zewnętrzny jako część siebie, unikając dzięki temu doświadczania odrębności, żeby nie odczuwać utraty. Kiedy dochodzi do rozłąki z obiektem, z którym ta osoba się utożsamiała, powoduje to uczucie tracenia części siebie, a skutkiem może być właśnie depresja. Freud uważał za charakterystyczne dla pacjentów z depresją i różnicujące ten stan od żałoby naruszone poczucie własnej wartości, związane z autodeprecjacją, poczuciem winy i oczekiwaniem kary. Zauważane w melancholii oskarżenia uznawał za pierwotnie dotyczące obiektu, który zranił, natomiast brak odróżnienia siebie od obiektu miał powodować zwrócenie nienawiści do siebie samego. Rozwijając swoją teorię, Freud w późniejszym okresie zauważył, że melancholia i związane z nią samooskarżenia łączą się z krytycyzmem i wrogością jednej części systemu psychicznego wobec drugiej (superego wobec ego)⁶.

Kolejną osobą podejmującą problematykę przyczyn powstawania depresji w nurcie psychoanalitycznym była Melanie Klein, twórczyni psychoanalitycznej teorii relacji z obiektem. W jej rozumieniu depresja to stan, który odnosi się do nieświadomej fantazji, w myśl której złość podmiotu wobec ukochanego obiektu mogłaby go w jakiś sposób uszkodzić, zranić lub mu zagrozić. Z tego względu, podobnie jak w rozumieniu Freuda, doświadczająca tego stanu osoba kierowałaby złość na siebie, żeby ochronić obiekt.

Inaczej jeszcze depresję rozumiał Donald Winnicott, który zwracał uwagę na to, że może być ona wyrazem uwewnętrznienia, inaczej mówiąc, przyjęcia na siebie depresji ukochanego obiektu (matki), nieświadomej próby odciążenia jej z tego trudnego stanu⁷.

John Bowlby⁵ uważał, że w większości przypadków depresji głównym czynnikiem przyczynowym jest zakłócenie zdolności nawiązywania i podtrzymywania relacji z innymi, którą każda osoba nabywa już w momencie budowania pierwotnych relacji z pierwszymi opiekunami. Może to być wynikiem doświadczenia, w którym następowały, bez powodzenia, ciągłe próby spełnienia oczekiwań matki, by zyskać jej miłość. Drugą z możliwości, którą opisuje Bowlby, jest doświadczenie powtarzających się we wczesnym okresie życia informacji o tym, że jest się osobą niekompetentną, niespełniającą oczekiwań i niekompletną. Buduje to doświadczenie siebie jako osoby niegodnej kochania. Kiedy człowiek z taką historią spotyka się z trudnymi sytuacjami w życiu dorosłym, nie oczekuje już, że ktokolwiek mógłby zareagować chęcią pomocy, a raczej spodziewa się wrogości i odrzucenia. Bowlby za trzecią możliwość doświadczanej w dorosłości depresyjnej bezradności uznawał realną utratę rodzica lub innej istotnej figury przywiązania we wczesnym okresie życia, co miałoby utrwalać poczucie, że niezależnie od podejmowanych wysiłków nie sposób zmienić zaistniałej sytuacji.

We współczesnym rozumieniu depresji z perspektywy psychodynamicznej uwzględniane są wszystkie wymienione powyżej teorie oraz wiele innych propozycji rozumienia tego zjawiska opisywanych przez autorów opracowań psychoanalitycznych. Każda z tych koncepcji zwraca uwagę na inny aspekt funkcjonowania wewnętrznego, stanowią one także dla psychoterapeuty punkty odniesienia, wobec których budowane są wspólnie z pacjentem hipotezy dotyczące etiologii i dynamiki stanu depresyjnego u konkretnej osoby korzystającej z psychoterapii. Budowanie hipotez na temat mechanizmów depresyjnych stanowi w wypadku każdego pacjenta odrębne wyzwanie, ponieważ każda struktura psychiczna może być w inny sposób zorganizowana i opiera się na własnej, unikalnej dynamice.