Depresja a poziom organizacji osobowości

W ujęciu psychodynamicznym, mówiąc o objawach depresyjnych, psychoterapeuci odnoszą się również do poziomu organizacji osobowości konkretnej osoby (którą w uproszczeniu można by nazwać „dojrzałością struktury”). Określa się go na podstawie oceny takich aspektów funkcjonalnych psychiki, jak integracja tożsamości, stosowane mechanizmy obronne, poziom zdolności do testowania rzeczywistości, sposób tworzenia relacji z obiektem oraz funkcjonowanie moralne⁸. W kontekście objawów zaburzenia depresyjne mają podobną fenomenologię u osób z różnym nasileniem patologii osobowości, występują jednak między nimi różnice w przebiegu wewnętrznych procesów regulacyjnych.

Stan depresyjny niezwiązany z realnymi stratami może sugerować dominujący wpływ czynników osobowościowych na etiologię depresji. Niemniej precyzyjna diagnostyka etiologiczna jest utrudniona ze względu na dynamiczną interakcję między cechami osobowości a stresującymi wydarzeniami życiowymi, które wspólnie kształtują zarówno doświadczenie, jak i interpretację tych wydarzeń⁹. Zaburzenia osobowości, zdefiniowane w klasyfikacji DSM-5⁴ jako systemy adaptacyjne, charakteryzujące się sztywnymi i dysfunkcjonalnymi wzorcami zachowania i doświadczenia wewnętrznego, stwarzają problemy na różnych płaszczyznach funkcjonowania psychicznego. Obejmuje to funkcje afektywne, poznawcze i interpersonalne, które odgrywają znaczącą rolę w kontekście powstawania objawów depresyjnych.

Kernberg⁸ wyróżnił podstawowe poziomy organizacji osobowości: zdrowy, neurotyczny, pograniczny i psychotyczny. W każdym z nich spotykamy się z inną specyfiką funkcjonowania poszczególnych struktur psychicznych. Patrząc dymensjonalnie, poczucie tożsamości, czyli sposób doświadczania siebie i innych osób, będzie różne w zależności od poziomu zaburzenia: od całościowego, stabilnego i realistycznego sposobu odbierania siebie i innych, do niestabilnego, pofragmentowanego, rozszczepionego poczucia siebie i innych. Różnice te będą wpływać na to, jakim rodzajem zasobów jednostka dysponuje w momentach stresu, utraty, destabilizacji. Mechanizmy obronne, czyli nieświadome sposoby opracowywania konfliktów wewnętrznych, chroniące w obliczu lęku i trudu psychicznego, również w zależności od poziomu organizacji osobowości będą się różnić, co nie pozostaje bez wpływu na możliwość pojawienia się zaburzeń depresyjnych. Możliwe są różne typy mechanizmów obronnych, począwszy od elastycznych i adaptacyjnych, które nie zniekształcają percepcji rzeczywistości, aż po sztywne, utrudniające adaptację do otoczenia.

Kolejnym aspektem jest testowanie rzeczywistości społecznej, które zależnie od organizacji struktury osobowości bywa różnorodne. Z jednej strony mamy zdolność do efektywnego i satysfakcjonującego funkcjonowania w społeczeństwie dzięki adekwatnemu odczytywaniu i interpretacji sygnałów płynących od innych osób. Z drugiej strony istnieją postawy intensyfikujące lęk, nieufność, podejrzliwość i dystansowanie się od innych oraz niechęć do korzystania z dostępnego wsparcia.

Innym branym pod uwagę w tym systemie diagnostycznym aspektem właściwości struktury psychicznej jest jakość relacji z obiektem. Spektrum obejmuje możliwość tworzenia stabilnych i satysfakcjonujących reprezentacji wewnętrznych innych osób (i w efekcie budowania bliskich relacji), co jest korzystne w sytuacjach kryzysowych i może służyć jako wsparcie w obliczu różnorodnych życiowych trudności, aż po całkowity brak zdolności do nawiązywania jakichkolwiek relacji.

W kontekście diagnozy struktury osobowości warto również zwrócić uwagę na tzw. funkcjonowanie moralne (relacja do wartości wspólnych). Możemy je przedstawić w ramach kontinuum, którego jednym biegunem są elastyczne normy moralne, a drugim brak możliwości odczuwania poczucia winy, ze sztywnymi zasadami moralnymi jako wariantem pośrednim.

W przypadku posiadania przez pacjenta neurotycznej organizacji osobowości objawy depresji mają bardziej korzystną dynamikę niż w przypadku struktur niżej zorganizowanych. Są one mniej destrukcyjne dzięki zdolności osoby do radzenia sobie z pierwotną utratą i wyodrębnienia się z relacji, a także tolerowania frustracji. Ta kombinacja osiągnięć rozwojowych umożliwia doświadczanie mniej intensywnych i destabilizujących emocji w reakcji na utratę, nie potęgują się uczucia bycia porzuconym, rozczarowanym czy zalęknionym. Osoby z neurotyczną strukturą osobowości są narażone na surowe i karzące funkcjonowanie superego, co może predysponować do częstego poczucia winy, samokarania i samokrytyki. Jednak zdolność do znoszenia ambiwalencji, która jest zwykle osiągnięta w tym typie organizacji osobowości, łagodzi intensywność krytyczności i autodestrukcyjności. Dlatego objawy depresyjne, jeżeli już u nich występują, nie są aż tak niszczące. Konflikt wokół agresywności i jej nadmierne hamowanie, charakterystyczne dla neurotycznego systemu obron, mogą zwiększać ryzyko kierowania agresji na siebie, co określa się często w opisach przypadków jako jedną z przyczyn występowania obniżonego nastroju, zaniżonej samooceny i manifestacji objawów depresyjnych.

Osoby z organizacją osobowości z pogranicza (borderline) charakteryzują się brakiem pełnego doświadczenia separacji od matki, co w dorosłości manifestuje się jako podwyższona wrażliwość na oddalanie się od innych. To z kolei prowadzi do doświadczania intensywnej i bolesnej utraty, kiedy zwiększa się dystans w jakiejkolwiek istotnej relacji. W efekcie nieustannie pojawiają się sytuacje generujące lęk, a każda realna utrata staje się trudna do zniesienia i uruchamia niedojrzałe mechanizmy obronne, takie jak rozszczepienie lub acting-out. Codzienne, zwyczajne sytuacje mogą być w tych okolicznościach przyczyną występowania objawów depresyjnych. Wspomniane rozszczepienie, mechanizm, który usuwa nadmiar napięcia psychicznego, ale jednocześnie uniemożliwia postrzeganie innych jako ambiwalentnych i różnorodnych, skłania do budowania relacji z osobami w taki sposób, że w psychicznej reprezentacji pacjenta przeżywane są jako jednoznacznie zagrażające lub jednoznacznie dobre. Ponieważ żadna idealizowana relacja nie pozostaje taką stale, efektem jest powtarzanie się przeżyć o charakterze rozczarowania, paniki, wewnętrznej pustki i samotności, które mogą nasilać objawy depresyjne. Choćby ze względu na te dwie grupy mechanizmów – reagowania na separację i wchodzenia w relacje na bazie rozszczepienia – obraz kliniczny objawów depresji u pacjentów z organizacją osobowości borderline jest nie tylko intensywny i destrukcyjny, ale w niektórych przypadkach nawet zagrażający życiu¹⁰.

Przebieg terapii psychodynamicznej depresji

Kwestie istotne przed podjęciem decyzji o skierowaniu pacjenta na terapię

Biorąc pod uwagę coraz większą liczbę psychoterapeutów oraz nurtów psychoterapii, istotne wydaje się informowanie pacjentów o możliwościach zweryfikowania kompetencji psychoterapeuty na etapie jego wyboru. Ważny jest wgląd w informacje dotyczące ukończonego szkolenia oraz przynależności do jednego z towarzystw zrzeszających psychoterapeutów, a także pewność, że jest to osoba korzystająca z superwizji psychoterapii. Każde z towarzystw zrzeszających przedstawicieli omawianej grupy zawodowej ma opracowaną procedurę certyfikacyjną, co oznacza, że uzyskany przez psychoterapeutę certyfikat jest istotnym elementem świadczącym o wiedzy merytorycznej, stopniu doświadczenia klinicznego, korzystaniu z superwizji oraz uwzględnianiu w swojej pracy kodeksu etycznego danego towarzystwa. W planach są zmiany legislacyjne wprowadzające formalne prawo wykonywania zawodu psychoterapeuty i/lub specjalizację w dziedzinie psychoterapii.

W zależności od diagnozy dotyczącej natury zaburzeń depresyjnych oraz poziomu organizacji osobowości psychoterapeuta określa treść kontraktu terapeutycznego i metodę pracy z pacjentem. Dotyczy to zarówno formy czy sposobu pracy, jak i kwestii organizacji terapii (np. częstości spotkań). Etap kilku pierwszych spotkań to zwykle czas konsultacji, w trakcie których terapeuta, poznając historię i narrację pacjenta na temat objawów i trudności, buduje wstępne hipotezy dotyczące mechanizmów jego osobowości, które to hipotezy podlegają dalszej weryfikacji podczas procesu leczenia.

Terapia psychodynamiczna odbywa się najczęściej w formie spotkań raz lub dwa razy w tygodniu, o stałych, umówionych z pacjentem godzinach. Zazwyczaj nie ustala się dokładnego czasu trwania terapii (liczby sesji czy miesięcy), ze względu na trudności w przewidzeniu dynamiki danego kontaktu. Określane są za to cele i możliwości, a także kryteria realizacji założonych wcześniej celów. Pacjent jest informowany o możliwości wystąpienia momentów pogorszenia objawowego w trakcie pracy terapeutycznej i zachęcany do omawiania tego w czasie spotkań. Kontrakt terapeutyczny zawiera ustalone na etapie konsultacyjnym obszary do pracy, które zwykle wykraczają poza kontekst objawowy, co jest niezbędne do badania przyczyn występowania objawów, a także oddziaływania w zakresie rozwoju nowych umiejętności psychologicznych w trakcie leczenia.

W czasie sesji terapeutycznych pacjent jest zachęcany do wypowiadania swobodnych skojarzeń, poruszania dowolnych wątków i poszukiwania wspólnie z terapeutą ich rozumienia w kontekście swojego funkcjonowania. Omawiana jest również sama relacja terapeutyczna, sposób jej przeżywania przez pacjenta oraz reagowania emocjonalnego (świadomego i nieświadomego) na interwencje terapeutyczne. Metody psychodynamiczne w założeniu dążą do rozpoznawania, analizowania, uświadamiania i zmiany w zakresie powtarzających się, zwykle nieświadomie, wzorców przeżywania i funkcjonowania osoby korzystającej z psychoterapii. Wskutek tego osoba ta uwalnia się od schematów determinujących jej bezwiedne, nieświadome reakcje i dzięki temu zwiększa wpływ na własne życie psychiczne lub przestaje być bezradna wobec trudnych sytuacji. W efekcie obserwuje się ustępowanie objawów, także depresyjnych, wyższy poziom sprawczości, poprawę samooceny i podobne korzyści związane ze wzrostem wewnątrzsterowności.

Przebieg procesu psychoterapii psychodynamicznej pacjenta z objawami depresyjnymi

Przebieg psychoterapii psychodynamicznej w kontekście objawów depresyjnych jest zależny od wielu czynników, w tym struktury osobowości pacjenta. Tradycyjnie klinicysta oceniał jako kryteria przydatności tej formy terapii: zdolność pacjenta do metaforycznego myślenia, werbalizacji stanów emocjonalnych i refleksyjności¹¹. Obecne podejście jest bardziej elastyczne; terapeuta dostosowuje metodę pracy do możliwości intelektualnych, strukturalnych (poziom organizacji osobowości i dominujące mechanizmy obronne) oraz emocjonalnych pacjenta.

W przypadku depresji wywołanej realną utratą początkowa faza terapii jest skoncentrowana na eksploracji uczuć wzbudzonych przez tę sytuację. Następnie, w przebiegu dalszego leczenia, tematyka sesji przenosi się na analizę wewnętrznych reprezentacji w psychice osoby korzystającej z psychoterapii, które dotyczą jej postrzegania siebie i świata zewnętrznego, z uwzględnieniem determinantów wczesnorozwojowych¹².

Znaczenie poszczególnych elementów terapii różni się w zależności od struktury osobowości pacjenta. U osób z osobowością zorganizowaną na poziomie neurotycznym priorytetem jest restrukturyzacja sztywnych i nieadaptacyjnych mechanizmów obronnych, które powodują powtarzanie się cyklicznie utrat i depresyjnych reakcji na nie. Innym celem jest zmniejszenie „surowości superego” – czyli urealnienie nadmiernie krytycznych postaw i ocen, a tym samym redukcja tendencji do samooskarżania i doświadczania nieadekwatnego poczucia winy. Terapia może również obejmować pracę nad tolerancją dla własnej agresji, rozumianej jako popędowy czynnik związany ze sprawczością, a w konsekwencji nad uzyskaniem zdolności do jej konstruktywnego, zdrowego wykorzystania.

W wypadku pacjentów z osobowością z pogranicza terapia początkowo koncentruje się na wzmocnieniu siły ego (refleksyjność, samokontrola, sprawczość) i zdolności do znoszenia ambiwalencji w relacjach. Dąży się również do budowania bardziej stabilnych relacji interpersonalnych, mniej podatnych na intensywne odczuwanie porzucenia i utraty. W efekcie terapia psychodynamiczna sprzyja transformacji wewnętrznych relacji z obiektami, co zwiększa zdolność do mentalizacji i tolerowania frustracji oraz utraty, bez konieczności internalizacji agresji w formie samooskarżeń ani jej destrukcyjnego dla bliskich relacji odreagowywania.