BEZPŁATNY kongres online VMS Interna 2024 już 21-23 maja! 6 sesji - Ponad 25 wykładów - Sesje Q&A | Zapisz się >
Współpraca psychoterapeuty z psychiatrą w leczeniu depresji
Leczenie depresji może się opierać na kombinacji farmakoterapii i psychoterapii, co wymaga ścisłej współpracy między psychiatrą a psychoterapeutą. Połączenie obu metod leczenia jest zwykle korzystne, zwłaszcza w wypadku utrzymującego się u pacjenta obciążającego obrazu objawowego. Psychiatra, dostrzegając wpływ objawów depresyjnych na życie pacjenta i rozpoznając możliwe przyczyny nawracających stanów depresyjnych w strukturze osobowości lub deficytach umiejętności psychologicznych, może skierować go na psychoterapię. Inną kwestią jest wybór nurtu psychoterapii, który zostanie zalecony.
Skuteczność w psychoterapii osób z zaburzeniami depresyjnymi wykazano w wypadku stosowania różnych podejść terapeutycznych. Psychoterapia psychodynamiczna jest częściej zalecana pacjentom, u których lekarz rozpoznaje cechy osobowości mogące utrudniać skorzystanie z metod ukierunkowanych bardziej na uzyskanie efektu w zakresie redukcji objawów niż skoncentrowanych na relacji, deficytach rozwojowych czy strukturze mechanizmów obronnych. Jednocześnie kluczowym czynnikiem wyboru metody będą ostatecznie preferencje samego pacjenta. W wypadku niektórych osób farmakoterapia i psychoterapia mogą być postrzegane jako konkurencyjne metody. Także wśród psychoterapeutów psychodynamicznych częste jest przekonanie, że farmakoterapia może przynieść szybsze, lecz powierzchowne rezultaty, co w porównaniu z bardziej wymagającym i długotrwałym procesem psychoterapeutycznym może prowadzić do frustracji pacjenta i skłaniać do nieproporcjonalnej idealizacji roli psychiatry. Jednak korzyści wynikające z poprawy objawowej oraz korzystne efekty pracy psychoterapeutycznej stanowią dwa równie istotne, jakkolwiek różne, aspekty leczenia. Wiedza ta powinna znaleźć odzwierciedlenie w informacjach, które są przekazywane pacjentom zarówno przez lekarzy, jak i psychoterapeutów.
Nie zmienia to faktu, że pacjenci, a nierzadko również lekarze, mogą oczekiwać od psychoterapii szybkich i konkretnych rozwiązań, niewymagających własnego wysiłku. Takie podejście wymaga skorygowania w toku ustalania kontraktu psychoterapeutycznego, ale także w czasie konsultacji lekarskich, kiedy psychiatra przedstawia uzasadnienie skierowania pacjenta na psychoterapię. Terapia może mieć różne cele i różny czas trwania. W wypadku oczekiwania gruntownych zmian w strukturze osobowości, opracowania powtarzających się wzorców przeżywania czy rozwinięcia zdolności do regulacji emocjonalnej lub zwiększenia poczucia bezpieczeństwa w bliskich relacjach, psychoterapia psychodynamiczna może być opisana zarówno przez psychoterapeutę, jak i lekarza jako metoda potencjalnie skuteczna, ale wymagająca czasu i zaangażowania ze strony pacjenta.
Warto zaznaczyć, że w strukturze swego rodzaju relacyjnego trójkąta pacjent–lekarz–psychoterapeuta mogą wystąpić różnorodne zjawiska emocjonalne, które, jeśli nie zostaną zanalizowane i zrozumiane, mogą komplikować proces leczenia. Dlatego dla psychiatry wartościowe bywa zrozumienie mechanizmów psychodynamicznych, takich jak opór czy przeniesienie, które są w stanie wpływać na proces terapeutyczny. Opór może objawiać się jako trudność w dostępie do nieświadomych treści lub jako intensywna niechęć do kontynuacji terapii, zwłaszcza gdy wywołuje ona silne i trudne do zniesienia emocje. Przeniesienie oznacza przejściowe, a czasem długotrwałe, emocjonalne przeżywanie terapeuty przez pacjenta w sposób odzwierciedlający bardziej zjawiska wewnątrzpsychiczne (np. wspomnienie krytycznego rodzica) niż rzeczywiste cechy relacji terapeutycznej. W tym kontekście współpraca psychiatry z psychoterapeutą ma potencjał kreowania synergii, w której obie strony mogą monitorować i uzupełniać swoje działania na rzecz efektywniejszego procesu terapeutycznego. Współpraca ta wymaga w niektórych wypadkach aktywnej komunikacji między specjalistami, co następuje zwykle dopiero po uzyskaniu zgody pacjenta.
Skuteczność psychoterapii psychodynamicznej
Wiele badań potwierdza skuteczność psychoterapii psychodynamicznej1,13-18. Kilka metaanaliz ujawnia jej skuteczność właśnie w leczeniu depresji12,19-21. Od pewnego czasu cele prac badawczych przesuwają się z weryfikowania skuteczności tej metody, stosowanej ogólnie lub wobec określonych zaburzeń, w kierunku rozpoznawania konkretnych czynników decydujących o tym aspekcie, takich jak przyjęty wariant metody, wykształcenie psychoterapeuty, dobór terapeuty i pacjenta, jakość ich relacji czy też cechy osobowościowe samego psychoterapeuty. Jedna z często cytowanych metaanaliz, opublikowana przez Cochrane Library w 2006 r.14, dotycząca skuteczności psychoterapii psychodynamicznej, oprócz potwierdzenia efektywności tej metody w radzeniu sobie z różnymi problemami psychicznymi i somatycznymi, wykazała, że terapia, której czas trwania wynosił do 40 godzin, skutecznie zmniejszała objawy depresyjne, osiągając wskaźnik efektywności na poziomie 0,59. Dodatkowo, wskaźnik ten wzrastał do 0,98, gdy obserwacje były prowadzone ponad 9 miesięcy po zakończeniu terapii. Wzrost wielkości efektu po pewnym czasie od zakończenia leczenia, powtarzający się w różnych badaniach, potwierdza fakt, że terapia psychodynamiczna, wpływając na zmiany dotyczące m.in. struktury osobowości czy możliwości mentalizacji, oddziałuje na funkcjonowanie leczących się w ten sposób osób jeszcze przez długi czas po zakończeniu psychoterapii14,22.
Podsumowanie
Różnorodność obrazu klinicznego stanów depresyjnych oraz wpływająca na dominujące mechanizmy obronne i sposoby przeżywania siebie i świata organizacja osobowości obligują specjalistów do podejmowania w przypadku każdej osoby indywidualnie dopasowanego sposobu leczenia. Wybór ten oprócz farmakoterapii obejmuje również podejście terapeutyczne oraz cele i kierunki psychoterapii. Terapia psychodynamiczna pozwala na uwzględnienie nie tylko obszaru poprawy objawowej, lecz także zmian w zakresie mechanizmów osobowości pacjenta. Z drugiej strony jest dość wymagającą formą pracy terapeutycznej, która zakłada długoterminowość i szeroką analizę życia psychicznego pacjenta, co należy uwzględnić, biorąc pod uwagę możliwości i oczekiwania osoby potrzebującej psychoterapii.