Dostęp Otwarty

Doświadczenia własne

Czynności resuscytacyjne podejmowane przez świadków NZK – czy mają wpływ na wynik resuscytacji i reanimacji pacjentów?

Lek. Zofia Bartkowiak1 

1Szpitalny Oddział Ratunkowy Wielospecjalistycznego Szpitala Miejskiego im. J. Strusia z Zakładem Opiekuńczo-Leczniczym w Poznaniu; Specjalistyczny Zespół Ratownictwa Medycznego, Szpital Powiatowy we Wrześni

Lek. Ewa Toboła2 

2Szpitalny Oddział Ratunkowy Wielospecjalistycznego Szpitala Miejskiego im. J. Strusia z Zakładem Opiekuńczo-Leczniczym w Poznaniu

Lek. Rafał Wawrzyniak3

3Szpitalny Oddział Ratunkowy Wielospecjalistycznego Szpitala Miejskiego im. J. Strusia z Zakładem Opiekuńczo-Leczniczym w Poznaniu; Wojewódzka Stacja Pogotowia Ratunkowego w Poznaniu

Adres do korespondencji: Lek. Zofia Bartkowiak, Szpitalny Oddział Ratunkowy, Wielospecjalistyczny Szpital Miejski im. J. Strusia z Zakładem Opiekuńczo-Leczniczym w Poznaniu, ul. Szwajcarska 3, 61-285 Poznań

Small zofia bartkowiak opt

Lek. Zofia Bartkowiak

Small ewa tobola opt

Lek. Ewa Toboła

Small rafal wawrzyniak opt

Lek. Rafał Wawrzyniak

Wiele mówi się o konieczności natychmiastowego podejmowania podstawowych czynności resuscytacyjnych (basic life support – BLS) przez świadków nagłego zatrzymania krążenia. Jaki jest faktyczny wpływ podjęcia tych czynności na ostateczny wynik leczenia pacjenta? Czy – a jeśli tak – w jakich okolicznościach i w jakim zakresie realnie zwiększają one przeżywalność chorych w tym najbardziej krytycznym ze stanów?

Podczas całego okresu obserwacji, tj. od 01.01.2014 roku do 31.12.2015 roku, w analizowanym rejonie operacyjnym zespołów ratownictwa medycznego (ZRM) doszło łącznie do 396 przypadków nagłego zatrzymania krążenia (NZK); w 172 przypadkach (43,4 proc.) podjęto resuscytację krążeniowo-oddechową (RKO), w 224 (56,6 proc.) uznano ją za daremną (pacjenci z rozsianą chorobą nowotworową w stadium terminalnym, letalnymi obrażeniami ciała, wczesnymi pewnymi oznakami śmierci oraz pacjenci ciężko schorowani, po długo trwającym zatrzymaniu krążenia przed przybyciem ZRM – z prognozowanym niekorzystnym wynikiem RKO).

Wśród 172 podjętych resuscytacji powrót spontanicznego krążenia (return of spontaneous circulation – ROSC) uzyskano u 54 pacjentów (31,4 proc. podjętych RKO), z czego do wypisu ze szpitala przeżyło 18 osób (10,46 proc. RKO), w tym 14 (8,1 proc. RKO) w dobrym stanie neurologicznym – CPC 1 lub 2 pkt (według skali oceny rokowania u pacjentów po NZK Cerebral Performance Category – CPC).

Świadkowie NZK podejmowali RKO-BLS (podstawowe czynności resuscytacyjne – basic life support) w 72 przypadkach (41,86 proc.); w żadnym przypadku nie zastosowano zautomatyzowanego defibrylatora zewnętrznego (automated external defibrillator – AED).

W stosunku do ogólnej skuteczności resuscytacji (10,46 proc. przeżyć do wypisu ze szpitala) w grupie pacjentów, u których świadkowie zatrzymania krążenia podjęli RKO, przeżycie do wypisu ze szpitala uzyskiwano znamiennie częściej (22,22 proc.).

Omówienie wyników

Odsetek pacjentów przeżywających NZK spada gwałtownie w ciągu pierwszych 2 minut oczekiwania na specjalistyczną pomoc medyczną; podjęcie przez świadków zdarzenia RKO-BLS spowalnia ten proces niemal dwukrotnie (ryc. 1), co zwiększa szansę dotarcia ZRM do pacjenta w czasie, kiedy istnieją jeszcze spore szanse na przywrócenie mu czynności życiowych.

Small 8319

Ryc. 1. Procent przeżycia w zależności od podjęcia lub zaniechania RKO-BLS przez świadków zdarzenia.

Po upływie 3,5 minuty podjęte przez świadków zdarzenia czynności resuscytacyjne, ograniczone wyłącznie do uciskania klatki piersiowej, tracą na znaczeniu, a przeżycie pacjenta zależy w zasadzie – poza oczywistą kwestią jego stanu ogólnego oraz przyczyny NZK i możliwości jej odwrócenia – od szybkiego podjęcia zaawansowanych czynności resuscytacyjnych przez przybyły na miejsce zdarzenia ZRM. To zatarcie różnic w skuteczności resuscytacji po podjęciu bądź zaniechaniu RKO-BLS wynikać może ze zmęczenia osób prowadzących uciskanie klatki piersiowej, a tym samym – znamiennie mniejszej efektywności RKO przed przybyciem ZRM, jak również z niezastosowania AED w czasie, gdy – według danych Polskiej Rady Resuscytacji (Polish Resuscitation Council – PRC) – w zdecydowanej większości przypadków najprawdopodobniej występował rytm do defibrylacji.[1-4]

Gdyby w grupie badanych pacjentów zastosowano AED w pierwszych 3 minutach trwania zatrzymania krążenia (świadkowie zdarzenia), to korzystna proporcja przeżyć do momentu wypisania ze szpitala (20,22 proc. v. 10,46 proc.) mogłaby utrzymać się dłużej. Wnioski te zgodne są z badaniami Europejskiej Rady Resuscytacji (European Resuscitation Council – ERC), która za optymalny pod względem skuteczności przedział czasowy użycia AED w NZK uznaje czas poniżej 3-5 minut.[4-10]

W przypadku upływu więcej niż 8 minut od wystąpienia NZK do podjęcia zaawansowanych czynności resuscytacyjnych u żadnego chorego nie uzyskano trwałego ROSC, skutkującego przeżyciem do chwili wypisu ze szpitala. Wyjątkiem była sytuacja przeżycia pacjenta po wypadku komunikacyjnym, który resuscytowany był na miejscu zdarzenia przez 21 minut, początkowo przez przypadkowego świadka, a następnie przez strażaków Państwowej Straży Pożarnej (PSP). Nieoczekiwana skuteczność tej resuscytacji wynikać może z dużej liczby osób zmieniających się przy uciskaniu klatki piersiowej oraz profesjonalnego przeszkolenia strażaków PSP w zakresie kwalifikowanej pierwszej pomocy (KPP).

Ze zgromadzonych danych jednoznacznie wynika, że większy wpływ na przeżywalność pacjentów po NZK ma szybki dojazd ZRM niż prowadzenie BLS ograniczonego jedynie do uciskania klatki piersiowej przez świadków zdarzenia. Fakt ten może wynikać z dwóch czynników. Po pierwsze, z niedoskonałej techniki prowadzenia BLS przez nieprzeszkolone osoby. Często podejmują one RKO na polecenie dyspozytora ZRM, po instruktażu telefonicznym, niejednokrotnie nie mając wcześniej żadnego kontaktu z takimi czynnościami, np. na fantomach. Uciskanie klatki piersiowej nierzadko jest zbyt płytkie z obawy o ewentualne spowodowanie urazów u poszkodowanego, a także z powodu zmęczenia ratującego. Po drugie, ze statystycznie najczęstszego występowania NZK u osób dorosłych w mechanizmie migotania komór (27,9 proc. w momencie pierwszej analizy rytmu serca wśród analizowanych przypadków, co pozostaje w zgodzie ze statystykami PRC[1-4]), kiedy ważniejsze niż samo uciskanie klatki piersiowej staje się szybkie przeprowadzenie defibrylacji jako jedynej skutecznej metody leczenia. Z kolei do większości analizowanych NZK dochodzi w domu pacjenta, co znacznie zmniejsza możliwość skorzystania z dostępnych w miejscach publicznych AED.

Innym istotnym problemem jest sam fakt rozpoznawania zatrzymania krążenia. Ze zgromadzonych danych wynika, że świadkowie – gdy już rozpoznają NZK – podejmują RKO-BLS w 71-100 proc. przypadków. Jednocześnie stosunek podejmowanych przez świadków RKO do wszystkich przypadków NZK, stwierdzanych przez zespoły ratownictwa medycznego przybywające na miejsce zdarzenia, wynosi 30,55-48,93 proc. (z wyraźną, systematyczną tendencją wzrostową) (ryc. 2). Oznacza to, że świadkowie rozpoznają prawidłowo 41,67-63,27 proc. wszystkich NZK (ryc. 3). Wynika stąd, że należałoby pracować nad samym zwiększeniem rozpoznawalności NZK wśród osób postronnych, co prawdopodobnie przełożyłoby się na znacznie częstsze podejmowanie RKO.

Small 8199

Ryc. 2. Podejmowanie RKO-BLS przez świadków zdarzenia w stosunku do wszystkich przypadków NZK stwierdzanych przez ZRM.

Small 8200

Ryc. 3. Rozpoznawanie NZK przez świadków zdarzenia w stosunku do wszystkich NZK stwierdzanych przez ZRM.