Dostęp Otwarty

Reumatologia

Nagły ból głowy i utrata wzroku – jak rozpoznać olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic?

Dr n. med. Anna Lewandowska-Polak

Lek. Anna Strzelecka

Klinika Reumatologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Adres do korespondencji: Dr n. med. Anna Lewandowska-Polak, Klinika Reumatologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, ul. Pieniny 30, 92-003 Łódź, e-mail: anna.lewandowska-polak@umed.lodz.pl

Small anna lewandowska polak opt

Dr n. med. Anna Lewandowska-Polak

Small anna strzelecka opt

Lek. Anna Strzelecka

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic jest najczęstszym zapaleniem naczyń u dorosłych. Występuje zwykle u osób w podeszłym wieku, po 50. r.ż. średnio u 2-10 osób na 100 tys. Powikłaniem olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic może być nieodwracalna utrata wzroku i z tego powodu chorobę należy traktować jako stan nagły, bezwzględnie wymagający pilnej interwencji.

Przypadek 1

Pacjentka 83-letnia została przyjęta do Kliniki Reumatologii w sierpniu 2017 roku. W wywiadzie zgłaszała występowanie następujących dolegliwości: pod koniec kwietnia 2017 u chorej zaczęły się bóle głowy w okolicy czołowej, okolicy obu skroni (według słów pacjentki pojawiły się „twarde sznurki” na skroniach, zwłaszcza na prawej), bóle żuchwy i problemy z jedzeniem oraz bóle kręgosłupa w okolicy szyjnej. Ból głowy pacjentka opisywała jako zupełnie nowy, wcześniej pojawiające się miały inny charakter i ustępowały po paracetamolu, natomiast ból występujący od kwietnia nie zanikał po zażyciu leków przeciwbólowych. Po tygodniu kobieta zgłosiła się do neurologa, zlecono przyjmowanie nicergoliny, jednak po 3 tygodniach leczenia pacjentka nie zauważyła poprawy, a nawet nasilenie dolegliwości, i zgłosiła się ponownie do neurologa. Została przyjęta na oddział neurologii, wykonano diagnostykę laboratoryjną i obrazową.

W badaniach laboratoryjnych stwierdzano przyspieszenie OB i podwyższenie CRP. W badaniach tomografii komputerowej (TK) głowy i rezonansem magnetycznym (magnetic resonance imaging – MRI) wykluczono zmiany ogniskowe i świeże zmiany niedokrwienne. W trakcie hospitalizacji nastąpiło nagłe pogorszenie widzenia w prawym oku, a następnego dnia już całkowita ślepota prawego oka. W wykonanym angio-TK stwierdzano tylko zmiany miażdżycowe. Po konsultacji okulistycznej zlecono glikokortykosteroidy w małej dawce (5 mg prednizonu) – według chorej bez poprawy. Po wypisie zalecono ponownie konsultację okulistyczną w warunkach ambulatoryjnych. Wysunięto podejrzenie neuropatii niedokrwiennej nerwu wzrokowego.

Po kolejnych kilku dniach chora straciła wzrok w drugim oku i wówczas została przyjęta na oddział okulistyki, gdzie wykonano biopsję tętnicy skroniowej lewej oraz kolejne TK głowy i rozpoznano olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic. Włączono leczenie glikokortykosteroidami dożylnie, wykonywano również iniekcje pozagałkowo do oka lewego – nie uzyskując poprawy. Pacjentkę wypisano do domu z zaleceniem przyjmowania prednizonu w dawce 60 mg na dobę – lek odstawiono po miesiącu całkowicie.

Na początku sierpnia ponownie nasiliły się bóle głowy i wystąpiło chromanie żuchwy oraz ogólne złe samopoczucie. Rodzina zawiozła chorą do laryngologa, ponieważ pacjentka sądziła, że bolą ją uszy. Laryngolog skierował kobietę do Kliniki Reumatologii. W klinice stwierdzono ponownie bardzo wysokie wartości parametrów zapalnych (OB 98, CRP 44). Włączono prednizon w dawce 60 mg na dobę i uzyskano zdecydowaną poprawę stanu ogólnego, ustąpienie bólów głowy i chromania żuchwy, jednak bez poprawy widzenia. Pacjentkę wypisano do domu z zaleceniem kontynuacji glikokortykosteroidoterapii przez miesiąc, do planowanej redukcji po konsultacji reumatologicznej.

Przypadek 2

Pacjentka 78-letnia została przyjęta do Kliniki Reumatologii 26 czerwca 2017 roku z powodu nawrotu bólów głowy oraz chromania żuchwy. Od 29 maja do 6 czerwca 2017 była hospitalizowana w Klinice Okulistyki z rozpoznaniem choroby Hortona. W wywiadzie zgłaszała występowanie bólów głowy oraz żuchwy podczas spożywania posiłków od mniej więcej 2 tygodni przed hospitalizacją w Klinice Okulistyki oraz nagłe zaniewidzenie w dniu przyjęcia do szpitala. Mimo podjętego leczenia wysokimi dawkami glikokortykosteroidów nie odzyskała wzroku, zmniejszyły się jedynie dolegliwości bólowe. Pacjentka kontynuowała glikokortykosteroidoterapię w domu przez 2 tygodnie. Mniej więcej 2 tygodnie po odstawieniu metyloprednizolonu wystąpił nawrót bólu głowy i żuchwy – kobieta zgłosiła się do lekarza i została skierowana do Kliniki Reumatologii.

W klinice wykonano badania laboratoryjne oraz ultrasonografię (USG) z dopplerem tętnic szyjnych, kręgowych i tętnicy skroniowej lewej. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono przyspieszenie OB (35) i podwyższenie CRP (17). W badaniu USG tętnicy skroniowej lewej stwierdzono efekt halo charakterystyczny dla olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic. Włączono ponownie glikokortykosteroidoterapię i uzyskano obniżenie parametrów zapalnych oraz zmniejszenie dolegliwości bólowych, bez poprawy widzenia i wypisano do domu z zaleceniem kontynuacji glikokortykosteroidoterapii przez miesiąc, do planowanej redukcji po konsultacji reumatologicznej.

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic
Do zapamiętania

  • Z powodu możliwego powikłania olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic w postaci nieodwracalnej utraty wzroku chorobę trzeba traktować jako stan nagły, bezwzględnie wymagający pilnej interwencji.
  • Objawami alarmowymi są: ,,nowy” ból głowy, przejściowe zaniewidzenie (poprzedza trwałą utratę wzroku u 44 proc. chorych) oraz chromanie żuchwy.
  • W przypadku podejrzenia choroby konieczne jest niezwłoczne rozpoczęcie leczenia glikokortykosteroidami w dużej dawce. Leczenie nie może być przerwane zbyt wcześnie.
  • Glikokortykosteroidy zawsze są leczeniem z wyboru. W razie objawów ocznych wskazane jest zastosowanie pulsów z metyloprednizolonu 0,5-1 g/dobę dożylnie przez 3 kolejne dni. W pozostałych przypadkach można podawać prednizon lub prednizolon doustnie 1 mg/kg/dobę (maksymalnie 60 mg/dobę) lub inny glikokortykosteroid w równoważnej dawce do ustąpienia dolegliwości i normalizacji OB. OB należy sprawdzić po tygodniu od rozpoczęcia leczenia.
  • W razie nawrotu objawów należy wrócić do ostatniej skutecznej dawki.
  • Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic może rozwinąć się u 20 proc. pacjentów chorych na polimialgię reumatyczną, należy więc u nich przeprowadzać wywiad w kierunku olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic.

Komentarz

Opisane powyżej przypadki przedstawiają powikłanie olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic, jakim jest utrata wzroku. Pokazują również, że opóźnienie leczenia prowadzi do tego nieodwracalnego powikłania. Oba przypadki ilustrują także dobrze wystąpienie zaostrzenia po zbyt wczesnym przerwaniu leczenia glikokortykosteroidami. Należy podkreślić, że obie pacjentki były hospitalizowane niedawno i w krótkim odstępie czasu w naszej klinice, co wskazuje na potrzebę zwrócenia uwagi na olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, chorobę występującą dość często, która powinna być szybko zdiagnozowana, aby uniknąć trwałych powikłań.

Obraz kliniczny

Według obowiązującej klasyfikacji zapaleń naczyń olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic jest zaliczane do zapaleń dużych naczyń.[1] Charakterystyczne jest zajęcie gałęzi łuku aorty, najczęściej odgałęzień tętnicy szyjnej zewnętrznej, ale mogą być zajęte również:

  • tętnice skroniowe,
  • tętnice kręgowe,
  • tętnice rzęskowe tylne,
  • tętnica oczna,
  • tętnica szyjna wewnętrzna,
  • tętnica szyjna zewnętrzna,
  • tętnica środkowa siatkówki.


Zapalenie może także obejmować aortę z obecnością tętniaków lub z rozwarstwieniem ściany, czasem o bezobjawowym przebiegu. Nie u wszystkich chorych występuje natomiast zapalenie tętnicy skroniowej i z tego powodu nie jest właściwa używana niekiedy nazwa „zapalenie tętnicy skroniowej”.

Pierwszym objawem może być:

  • ból głowy z towarzyszącą bolesnością i pogrubieniem tętnicy skroniowej,
  • chromanie żuchwy,
  • zaburzenia widzenia łącznie z całkowitą i nieodwracalną utratą wzroku.