Rozpoznanie

Prezentacja kliniczna półpaśca w większości przypadków jest na tyle charakterystyczna, że pozwala na postawienie rozpoznania na podstawie wywiadu i oceny zmian skórnych. Jednak w przypadkach nietypowych i powikłanych diagnoza może stanowić pewne wyzwanie. Chociaż rozsianą postać półpaśca stwierdza się prawie wyłącznie u osób z upośledzoną odpornością, wiremia VZV występuje prawdopodobnie u wszystkich pacjentów z półpaścem, niezależnie od statusu immunologicznego, limfocytów T czy klinicznych cech uogólnienia⁸. Potwierdza to zasadność wykonywania badań opartych na reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR – polymerase chain reaction) VZV w przypadkach atypowych i wątpliwych.

Zasady terapii

Postępowanie w przypadku półpaśca obejmuje leczenie przeciwwirusowe i przeciwbólowe.

Leczenie przeciwwirusowe

Celem terapii przeciwwirusowej jest:

• zmniejszenie nasilenia oraz czasu trwania bólu związanego z ostrą fazą zachorowania
• wpływanie na potencjalnie szybsze gojenie się zmian skórnych
• zapobieganie tworzeniu się nowych zmian skórnych
• ograniczenie rozprzestrzeniania się wirusa
• zapobieganie neuralgii postherpetycznej⁹.

Zgodnie z zaleceniami europejskich stowarzyszeń dermatologicznych z 2017 r. leczenie przeciwwirusowe powinno zostać rozpoczęte najszybciej, jak to możliwe, najlepiej – do 72 godz. od wystąpienia objawów, wtedy chorzy odnoszą największe korzyści z terapii. Jeśli podjęcie leczenia okazało się niemożliwe w tym czasie, można rozpocząć je w późniejszym okresie u chorych:

• z nowymi zmianami skórnymi w grupie ryzyka powikłanego przebiegu lub z powikłaniami
• z objawami rozsiania skórnego, narządowego lub neurologicznego
• z objawami półpaśca ocznego lub usznego
• u wszystkich immunoniekompetentnych chorych.

Grupa ekspertów nie zaleca rozpoczynania leczenia u pacjentów z niepowikłanym, łagodnym półpaścem (klasyczny przebieg, jednostronna lokalizacja, wiek poniżej 50 r.ż., bez objawów powikłanego przebiegu) po 72 godz. od pojawienia się zmian skórnych¹⁰.

Leczenie doustne

• Acyklowir – 800 mg 5 × dziennie przez 7 dni. Podstawowy lek w terapii półpaśca (do niedawna jedyny). Z uwagi na jego niską biodostępność i konieczność częstego podawania stworzono leki nowej generacji (walacyklowir i famcyklowir).
• Walacyklowir – 1000 mg 3 × dziennie przez 7 dni.
• Famcyklowir – 500 mg 3 × dziennie przez 7 dni.

Leczenie dożylne

U pacjentów immunoniekompetentnych leczeniem z wyboru jest acyklowir podawany dożylnie w dawce 10 mg/kg mc. 3 × dziennie przez 7 dni. Doustne podawanie acyklowiru może być wdrożone u chorych z łagodnym półpaścem i przejściową immunosupresją lub jako kontynuacja po uzyskaniu odpowiedzi klinicznej na leczenie dożylne¹¹.

Leczenie dożylne należy zastosować u chorych z powikłaniami neurologicznymi, w przypadku których replikacja wirusa odgrywa ważną rolę (m.in. objawowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu i rdzenia)⁹. Terapia dożylna trwa w takich przypadkach zazwyczaj 10-14 dni.

Acyklowir stosuje się u wybranych pacjentów w ramach profilaktyki poprzeszczepowej. Nie jest jednak wykluczone, że taki chory zachoruje na półpasiec. W bardzo rzadkich przypadkach można stwierdzić oporność na tego typu leczenie (brak kontroli replikacji wirusa, niedostateczna dawka leku, oporność wirusowa)^12,13. W związku z tym profilaktyczne stosowanie acyklowiru u chorego w immunosupresji, ze zmianami mogącymi sugerować półpasiec, nie powinno wyłączać reaktywacji VZV z diagnostyki różnicowej.

U chorych z nawracającym półpaścem leczenie przeciwwirusowe powinno być stosowane w podobnej dawce i przez podobny czas jak podczas pierwszego epizodu.

W monitorowaniu pacjenta należy pamiętać zarówno o ocenie zmian skórnych, jak i nasilenia bólu.

Leczenie wtórnych zakażeń bakteryjnych

W rzadkich przypadkach może dojść do bakteryjnego nadkażenia półpaścowych zmian skórnych, najczęściej wywołanego gronkowcami lub paciorkowcami. W przypadku wystąpienia takiego powikłania do terapii przeciwwirusowej należy dołączyć antybiotyk o spektrum obejmującym najczęstsze patogeny^14,15.