W przypadkach, w których wysokoenergetyczny mechanizm urazu wskazuje na możliwość uszkodzenia kręgosłupa (potrącenie pieszego, wypadki komunikacyjne przy prędkości >50 km na godzinę, skoki do płytkiej wody, upadki z wysokości >6 metrów, urazy penetrujące w okolicy szyi oraz utrata przytomności w wyniku urazu), konieczne jest zastosowanie unieruchomienia bez względu na wynik oceny klinicznej (tab. 2).
Tabela 2. Mechanizm urazu wskazujący na zasadność unieruchomienia szyjnego odcinka kręgosłupa
Należy jednak pamiętać, że w niektórych przypadkach u osób w starszym wieku nawet urazy niskoenergetyczne mogą prowadzić do poważnych obrażeń kręgosłupa szyjnego.
Jeżeli mechanizm urazu jest nieznany lub istnieją uzasadnione wątpliwości co do przebiegu zdarzenia, stosuje się ręczną stabilizację kręgosłupa w pozycji neutralnej (bez wyciągu) i rozpoczyna ocenę kliniczną.
W pozostałych sytuacjach wskazania do unieruchomienia i jego sposób ustala się podczas badania urazowego i analizy mechanizmu urazu. Należy zwrócić uwagę na ból i tkliwość w okolicy kręgosłupa występujące przy ucisku lub próbie poruszania (nie zalecamy poszkodowanemu wykonywania ruchu w celu oceny ewentualnej obecności bólu), zbadać objaw szczytowy (pacjent znajduje się w pozycji siedzącej, lekarz staje za nim i układa swoje ręce na jego głowie, a następnie stosuje nacisk wzdłuż osi kręgosłupa), ocenić wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych, obrzęk, deformacje, zasinienia lub krwiaki w okolicy kręgosłupa. W przypadku obecności któregoś z tych objawów wskazane jest unieruchomienie. Kolejnym elementem badania jest ocena funkcji czucia i ruchu obwodowo. Zaburzenia czucia, parestezje, deficyt ruchu w obrębie palców dłoni czy stóp, porażenie wiotkie, brzuszny tor oddechowy, brak kontroli pęcherza moczowego, priapizm są objawami sugerującymi możliwość uszkodzenia rdzenia kręgowego i wskazują na konieczność unieruchomienia kręgosłupa szyjnego. Jeżeli nie stwierdzamy żadnych z powyższych zmian, a kontakt logiczny z poszkodowanym jest zachowany, nie ma wskazań do zastosowania unieruchomienia.
Istnieją także sytuacje, w których inne działania ratownicze mają priorytet przed unieruchomieniem kręgosłupa szyjnego. Pierwsza grupa to sytuacje, kiedy poszkodowany jest nadal zagrożony przez czynniki zewnętrzne i każda zwłoka w usunięciu go ze środowiska zagrożenia może skutkować zgonem. Należą do nich na przykład przebywanie na terenie działań wojennych, narażenie na trucizny, ryzyko eksplozji lub pożar. W takich przypadkach badanie wstępne i ewentualne unieruchomienie są możliwe dopiero po przeniesieniu poszkodowanego ze strefy zagrożenia.
Inną przyczyną odroczenia unieruchamiania jest sytuacja, w której podczas badania wstępnego rozpoznajemy stany bezpośredniego zagrożenia życia, takie jak zatrzymanie oddechu lub krążenia, brak możliwości udrożnienia dróg oddechowych, masywny krwotok, konieczność natychmiastowego zastosowania oddechu zastępczego, głęboki wstrząs. W tych sytuacjach w miarę możliwości utrzymujemy głowę poszkodowanego w długiej osi ciała i ręcznie stabilizujemy kręgosłup szyjny3.
Wskazania do unieruchomienia w obrażeniach kręgosłupa
Należy pamiętać o odnotowaniu wszelkich stwierdzanych objawów klinicznych i zaburzeń neurologicznych ze względu na możliwość późniejszej oceny progresji zmian i w celu zabezpieczenia się przed ewentualnymi roszczeniami. Przy podejmowaniu decyzji dotyczącej unieruchomienia należy jednak zawsze obiektywnie ocenić sytuację i w przypadku wątpliwości zastosować unieruchomienie. Trzeba też pamiętać, że u poszkodowanych pod wpływem środków odurzających lub z obrażeniami współistniejącymi objawy mogą dawać niewielkie symptomy kliniczne2,4.
Wstępna stabilizacja kręgosłupa szyjnego odbywa się z zastosowaniem rąk i kolan ratownika. Należy pamiętać o ułożeniu poszkodowanego w pozycji neutralnej bez stosowania wyciągu, który szczególnie w niestabilnych złamaniach kręgosłupa może spowodować dodatkowe obrażenia. Dla większego komfortu i zapewnienia pozycji neutralnej trzeba uwzględnić wiek pacjenta i związane z tym różnice w budowie. I tak u osób w wieku podeszłym, u których zwykle istnieją zmiany zwyrodnieniowe zmieniające kształt i mobilność kręgosłupa, wskazane jest podłożenie koca lub poduszki pod głowę. W przypadku małych dzieci, u których głowa jest relatywnie większa, pozycje neutralną uzyskamy, podkładając koc pod ramiona. Przed rozpoczęciem transportowania poszkodowanego należy założyć mu kołnierz szyjny i deskę ortopedyczną ze stabilizatorami bocznymi i pasami. Tylko unieruchomienie obejmujące głowę, tułów i kończyny górne znosi ruchy obrotowe szyi względem tułowia i daje dobrą stabilizację. W przypadku konieczności unieruchomienia osoby w pozycji siedzącej możemy zastosować krótką deskę ortopedyczną lub kamizelkę Kendricka (umożliwiającą jednoczesne unieruchomienie głowy, szyi, tułowia oraz kręgosłupa na całej jego długości)2.
Ani kołnierz ortopedyczny, ani deska nie powinny być docelowym sposobem unieruchomienia przy przewożeniu na dłuższym dystansie ze względu na duży dyskomfort poszkodowanego i możliwość powikłań. Istnieją doniesienia wykazujące, że kołnierze ortopedyczne, zwłaszcza zbyt ciasno założone, mogą powodować zwężenie dróg oddechowych, pogorszenie krążenia mózgowego i wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Deska poza dyskomfortem może przyczynić się do powstania odleżyn. Najlepszym sposobem transportu jest zastosowanie materaca próżniowego lub noszy z materacem z pasami mocującymi. Przy przekładaniu chorego na deskę lub z deski na nosze stosujemy metodę przetaczania, rolowania lub uniesienia i przesunięcia.
Osobnym zagadnienie jest wstrząs neurogenny. Mechanizm, który prowadzi do powstania tego rodzaju wstrząsu, jest inny niż w przypadku wstrząsu krwotocznego. Wywołuje go dysfunkcja układu autonomicznego. Charakteryzuje się spadkiem ciśnienia, bradykardią, różową i prawidłowo ucieploną skórą. Zaburzenia oddychania mogą być również wywołane porażeniem przepony6. Mimo tych różnic w warunkach przedszpitalnych w początkowej fazie leczenie pacjenta we wstrząsie neurogennym nie różni się od postępowania w typowym wstrząsie hipowolemicznym z uwzględnieniem bilansu płynów, ponieważ istnieje ryzyko przeciążenia układu krążenia. Dopiero brak skuteczności płynoterapii stwarza konieczność zastosowania wazopresyny, leków inotropowych, a także atropiny (tab. 3).
Tabela 3. Postępowanie we wstrząsie neurogennym
Tabela 4. Postępowanie w przypadku objawów uszkodzenia rdzenia kręgowego
Wszyscy pacjenci z objawami uszkodzenia rdzenia kręgowego powinni otrzymywać tlen. Według najnowszych doniesień kluczowe jest jednak jak najwcześniejsze włączenie metyloprednizolonu, które poprawia wyniki o 20%2. Opóźnienie w podaniu preparatu o 8 godzin po urazie znosi skuteczność jego działania (tab. 4).
Po wstępnej kwalifikacji do zastosowania unieruchomienia pacjent jest transportowany na SOR. W czasie transportu konieczne jest powtórne, bardziej szczegółowe badanie neurologiczne, istotne jest rozpoznanie wszelkiej progresji dysfunkcji neurologicznych, a także pojawienia się ubytków wcześniej niezaobserwowanych. U pacjentów stabilnie unieruchomionych konieczne są stała ocena drożności dróg oddechowych i monitorowanie innych parametrów życiowych, ponieważ ich samokontrola jest znacznie ograniczona. Na każdym etapie transportu należy oceniać skuteczność wszystkich elementów unieruchomienia, ułożenie stabilizatorów bocznych, napięcie pasów, a w przypadku stosowania kołnierza szyjnego – kontrolować, czy nie powoduje on ucisku ani trudności w oddychaniu.