W przypadkach, w których wysokoenergetyczny mechanizm urazu wskazuje na możliwość uszkodzenia kręgosłupa (potrącenie pieszego, wypadki komunikacyjne przy prędkości >50 km na godzinę, skoki do płytkiej wody, upadki z wysokości >6 metrów, urazy penetrujące w okolicy szyi oraz utrata przytomności w wyniku urazu), konieczne jest zastosowanie unieruchomienia bez względu na wynik oceny klinicznej (tab. 2).

Tabela 2. Mechanizm urazu wskazujący na zasadność unieruchomienia szyjnego odcinka kręgosłupa

Należy jednak pamiętać, że w niektórych przypadkach u osób w starszym wieku nawet urazy niskoenergetyczne mogą prowadzić do poważnych obrażeń kręgosłupa szyjnego.

Jeżeli mechanizm urazu jest nieznany lub istnieją uzasadnione wątpliwości co do przebiegu zdarzenia, stosuje się ręczną stabilizację kręgosłupa w pozycji neutralnej (bez wyciągu) i rozpoczyna ocenę kliniczną.

W pozostałych sytuacjach wskazania do unieruchomienia i jego sposób ustala się podczas badania urazowego i analizy mechanizmu urazu. Należy zwrócić uwagę na ból i tkliwość w okolicy kręgosłupa występujące przy ucisku lub próbie poruszania (nie zalecamy poszkodowanemu wykonywania ruchu w celu oceny ewentualnej obecności bólu), zbadać objaw szczytowy (pacjent znajduje się w pozycji siedzącej, lekarz staje za nim i układa swoje ręce na jego głowie, a następnie stosuje nacisk wzdłuż osi kręgosłupa), ocenić wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych, obrzęk, deformacje, zasinienia lub krwiaki w okolicy kręgosłupa. W przypadku obecności któregoś z tych objawów wskazane jest unieruchomienie. Kolejnym elementem badania jest ocena funkcji czucia i ruchu obwodowo. Zaburzenia czucia, parestezje, deficyt ruchu w obrębie palców dłoni czy stóp, porażenie wiotkie, brzuszny tor oddechowy, brak kontroli pęcherza moczowego, priapizm są objawami sugerującymi możliwość uszkodzenia rdzenia kręgowego i wskazują na konieczność unieruchomienia kręgosłupa szyjnego. Jeżeli nie stwierdzamy żadnych z powyższych zmian, a kontakt logiczny z poszkodowanym jest zachowany, nie ma wskazań do zastosowania unieruchomienia.

Istnieją także sytuacje, w których inne działania ratownicze mają priorytet przed unieruchomieniem kręgosłupa szyjnego. Pierwsza grupa to sytuacje, kiedy poszkodowany jest nadal zagrożony przez czynniki zewnętrzne i każda zwłoka w usunięciu go ze środowiska zagrożenia może skutkować zgonem. Należą do nich na przykład przebywanie na terenie działań wojennych, narażenie na trucizny, ryzyko eksplozji lub pożar. W takich przypadkach badanie wstępne i ewentualne unieruchomienie są możliwe dopiero po przeniesieniu poszkodowanego ze strefy zagrożenia.

Inną przyczyną odroczenia unieruchamiania jest sytuacja, w której podczas badania wstępnego rozpoznajemy stany bezpośredniego zagrożenia życia, takie jak zatrzymanie oddechu lub krążenia, brak możliwości udrożnienia dróg oddechowych, masywny krwotok, konieczność natychmiastowego zastosowania oddechu zastępczego, głęboki wstrząs. W tych sytuacjach w miarę możliwości utrzymujemy głowę poszkodowanego w długiej osi ciała i ręcznie stabilizujemy kręgosłup szyjny³.

Wskazania do unieruchomienia w obrażeniach kręgosłupa

Należy pamiętać o odnotowaniu wszelkich stwierdzanych objawów klinicznych i zaburzeń neurologicznych ze względu na możliwość późniejszej oceny progresji zmian i w celu zabezpieczenia się przed ewentualnymi roszczeniami. Przy podejmowaniu decyzji dotyczącej unieruchomienia należy jednak zawsze obiektywnie ocenić sytuację i w przypadku wątpliwości zastosować unieruchomienie. Trzeba też pamiętać, że u poszkodowanych pod wpływem środków odurzających lub z obrażeniami współistniejącymi objawy mogą dawać niewielkie symptomy kliniczne^2,4.

Wstępna stabilizacja kręgosłupa szyjnego odbywa się z zastosowaniem rąk i kolan ratownika. Należy pamiętać o ułożeniu poszkodowanego w pozycji neutralnej bez stosowania wyciągu, który szczególnie w niestabilnych złamaniach kręgosłupa może spowodować dodatkowe obrażenia. Dla większego komfortu i zapewnienia pozycji neutralnej trzeba uwzględnić wiek pacjenta i związane z tym różnice w budowie. I tak u osób w wieku podeszłym, u których zwykle istnieją zmiany zwyrodnieniowe zmieniające kształt i mobilność kręgosłupa, wskazane jest podłożenie koca lub poduszki pod głowę. W przypadku małych dzieci, u których głowa jest relatywnie większa, pozycje neutralną uzyskamy, podkładając koc pod ramiona. Przed rozpoczęciem transportowania poszkodowanego należy założyć mu kołnierz szyjny i deskę ortopedyczną ze stabilizatorami bocznymi i pasami. Tylko unieruchomienie obejmujące głowę, tułów i kończyny górne znosi ruchy obrotowe szyi względem tułowia i daje dobrą stabilizację. W przypadku konieczności unieruchomienia osoby w pozycji siedzącej możemy zastosować krótką deskę ortopedyczną lub kamizelkę Kendricka (umożliwiającą jednoczesne unieruchomienie głowy, szyi, tułowia oraz kręgosłupa na całej jego długości)².

Ani kołnierz ortopedyczny, ani deska nie powinny być docelowym sposobem unieruchomienia przy przewożeniu na dłuższym dystansie ze względu na duży dyskomfort poszkodowanego i możliwość powikłań. Istnieją doniesienia wykazujące, że kołnierze ortopedyczne, zwłaszcza zbyt ciasno założone, mogą powodować zwężenie dróg oddechowych, pogorszenie krążenia mózgowego i wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Deska poza dyskomfortem może przyczynić się do powstania odleżyn. Najlepszym sposobem transportu jest zastosowanie materaca próżniowego lub noszy z materacem z pasami mocującymi. Przy przekładaniu chorego na deskę lub z deski na nosze stosujemy metodę przetaczania, rolowania lub uniesienia i przesunięcia.

Osobnym zagadnienie jest wstrząs neurogenny. Mechanizm, który prowadzi do powstania tego rodzaju wstrząsu, jest inny niż w przypadku wstrząsu krwotocznego. Wywołuje go dysfunkcja układu autonomicznego. Charakteryzuje się spadkiem ciśnienia, bradykardią, różową i prawidłowo ucieploną skórą. Zaburzenia oddychania mogą być również wywołane porażeniem przepony⁶. Mimo tych różnic w warunkach przedszpitalnych w początkowej fazie leczenie pacjenta we wstrząsie neurogennym nie różni się od postępowania w typowym wstrząsie hipowolemicznym z uwzględnieniem bilansu płynów, ponieważ istnieje ryzyko przeciążenia układu krążenia. Dopiero brak skuteczności płynoterapii stwarza konieczność zastosowania wazopresyny, leków inotropowych, a także atropiny (tab. 3).

Tabela 3. Postępowanie we wstrząsie neurogennym

Tabela 4. Postępowanie w przypadku objawów uszkodzenia rdzenia kręgowego

Wszyscy pacjenci z objawami uszkodzenia rdzenia kręgowego powinni otrzymywać tlen. Według najnowszych doniesień kluczowe jest jednak jak najwcześniejsze włączenie metyloprednizolonu, które poprawia wyniki o 20%². Opóźnienie w podaniu preparatu o 8 godzin po urazie znosi skuteczność jego działania (tab. 4).

Po wstępnej kwalifikacji do zastosowania unieruchomienia pacjent jest transportowany na SOR. W czasie transportu konieczne jest powtórne, bardziej szczegółowe badanie neurologiczne, istotne jest rozpoznanie wszelkiej progresji dysfunkcji neurologicznych, a także pojawienia się ubytków wcześniej niezaobserwowanych. U pacjentów stabilnie unieruchomionych konieczne są stała ocena drożności dróg oddechowych i monitorowanie innych parametrów życiowych, ponieważ ich samokontrola jest znacznie ograniczona. Na każdym etapie transportu należy oceniać skuteczność wszystkich elementów unieruchomienia, ułożenie stabilizatorów bocznych, napięcie pasów, a w przypadku stosowania kołnierza szyjnego – kontrolować, czy nie powoduje on ucisku ani trudności w oddychaniu.