prof. dr hab. n. med. Witold Tłustochowicz

Ból zlokalizowany w stawie nosi nazwę artralgii i jest zwykle wyrazem zapalenia (także w najczęstszej chorobie stawów, jaką jest ich zwyrodnienie). W zdecydowanej większości chorób jego nasilenie narasta stopniowo, osiągając maksymalne natężenie w ciągu wielu tygodni. Czasami artropatie powodują jednak gwałtowne wystąpienie bólu, ze szczytem dolegliwości w ciągu godzin lub kilku dni. Ta sama choroba u jednych pacjenów może mieć początek gwałtowny, podczas gdy u innych może przebiegać stopniowo. Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) i łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS) zwykle rozwijają się stopniowo, jednak RZS (szczególnie u osób starszych) może zacząć się jako ostre zapalenie wielu stawów, natomiast ŁZS jako ostre zapalenie jednego stawu przypominające dnę. Podstępny początek jest typowy także dla choroby zwyrodnieniowej stawów, młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów, artropatii neuropatycznej (stawy Charcota), zapalenia stawów w mykobakteriozie i grzybicach.

Charakterystyka ostrego bólu stawów

Ostry początek z reguły występuje w gorączce reumatycznej, zapaleniach bakteryjnych, zapaleniach reaktywnych, sarkoidozie, reumatyzmie palindromicznym i zapaleniu powodowanym przez kryształy (najlepszym przykładem jest nocny napad dny). Objawy ostre mogą również powodować tzw. wirusy artrytogenne (np. wirus różyczki i wirus zapalenia wątroby typu B). Zapalenia stawów trwające <4-6 tygodni określane są jako samoograniczające się, natomiast trwające >6 tygodni nazywane są przewlekłymi. Czas trwania zapalenia stawu może być przydatnym czynnikiem w diagnostyce różnicowej.

Wczesne napady dny ulegają samoistnemu ograniczeniu do 7-10 dni, po tym czasie ustąpienie objawów jest zupełne. Z kolei ostre lub podostre napady pseudodny (związanej z odkładaniem się depozytów kryształków pirofosforanu wapnia) mogą trwać od 2-3 dni do nawet 3-4 tygodni. Większość epizodów reumatyzmu palindromicznego ustępuje w ciągu godzin do kilku dni, bez pozostawienia zmian stawowych.

Typowym początkowym obrazem wielu chorób jest zapalenie jednego stawu, niezależnie od dalszego przebiegu. Zwłaszcza chorzy z ostrym bolesnym zapaleniem jednego stawu z towarzyszącym, w różnym stopniu, zaczerwienieniem stanowią szczególne wyzwanie w reumatologii. Mimo że zaczerwienienie może wystąpić w każdym zapaleniu pojedynczego stawu, jego obecność w praktyce powoduje ograniczenie potencjalnych rozpoznań do wymienionych w tabeli 1.

Tabela 1. Choroby charakteryzujące się zaczerwienionymi i gorącymi stawami¹

Najczęściej zaczerwienienie stawu związane jest z: zapaleniem spowodowanym kryształkami, zapaleniem bakteryjnym stawu, przebytym urazem, łuszczycowym zapaleniem stawów i reumatyzmem palindromicznym (w którym kolor stawu może być ciemnoczerwony, przechodzący w niebieskawy)¹.

Diagnostyka laboratoryjna

W zapaleniu stawu zwiększa się ilość płynu stawowego. Aspiracja płynu do badania pozwala na odróżnienie zapalenia od choroby niezapalnej, mimo że samo badanie płynu nie jest specyficzne.

Badanie płynu stawowego pozwala na:

• odróżnienie artropatii zapalnej od niezapalnej
• identyfikację poszczególnych zapalnych i niezapalnych artropatii nawet przed rozwojem pełnego obrazu klinicznego
• rozpoznanie niewyjaśnionego zapalenia jednego i wielu stawów
• szybkie rozpoznanie choroby, szczególnie przy podejrzeniu zapalenia septycznego, w którym postęp zmian jest zależny od opóźnienia w leczeniu.

Liczba leukocytów przekraczająca 50 000/mm³ sugeruje zaostrzenie RZS, zapalenie septyczne, zapalenie reaktywne lub zapalenie w wyniku odkładania się kryształków. W tym ostatnim w badaniu bezpośrednim można wykryć kryształki moczanu sodu (igły 5-30 µm), pirofosforanu sodu, hydroksyapatytu, lipidów.

Przy podejrzeniu septycznego zapalenia stawu posiew płynu powinien być wykonany, gdy²:

• ostro zajęty jest jeden staw (dodatkowo zaczerwieniony)
• po operacyjnej wymianie stawu długo utrzymuje się wysięk
• wysięk w stawie wystąpił u chorych leczonych immunosupresyjnie, lekami biologicznymi lub zakażonych HIV.

W 75-80% przypadków zapalenia bakteryjne stawów wywołane są przez bakterie Gram(+) – Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae. Pozostałe zapalenia wywołują bakterie Gram(−) – Neisseria gonorrhoeae, Pseudomonas aeruginosa i Escherichia coli (ostatnie głównie u chorych leczonych immunosupresyjnie). Badanie bezpośrednie nie pozwala na odróżnienie bakterii, niezbędne są posiewy. Na zakażenie w badaniu ogólnym płynu stawowego wskazuje znalezienie fagocytów w ilości >95%, komórek zupełnie wypełnionych jądrem, komórek jądrzastych >20 000/mm³, leukocytów wielojądrowych >90% komórek jądrzastych, fagocytów >90%².

Najczęstsze przyczyny ostrego bólu stawów

W codziennej praktyce najczęściej przyczyną ostrego bólu stawów są: