• napad dny
• zapalenie reaktywne
• zapalenia stawów o podłożu infekcyjnym.

Dna stawowa

Dna stawowa wynika z odkładania się kryształków moczanu sodu w błonie maziowej stawów i innych tkankach w wyniku przesycenia płynu zewnątrzkomórkowego kwasem moczowym. Częstość jej występowania jest oceniana na 3,9% populacji w USA, 0,9% we Francji, 1,4-2,5% w Wielkiej Brytanii oraz 1,4% w Niemczech i stale wzrasta^3,4.

Laboratoryjnym objawem przesycenia kwasem moczowym jest hiperurykemia, definiowana jako stężenie kwasu moczowego w surowicy >6,8 mg/dl (402 μmol/l). Na jej wystąpienie istotny wpływ mają: otyłość, dieta bogata w mięso i owoce morza, słodzone napoje i alkohole (zwłaszcza piwo i wino), unikanie mleka i jego przetworów. Jest ona częstym objawem u chorych na niewydolność nerek, jej występowanie wiąże się też z przyjmowaniem leków zmniejszających wydalanie moczanów przez nerki (cyklosporyny, takrolimusu, kardiologicznych dawek kwasu acetylosalicylowego [ASA], tiazydów). Dna stanowi niezależny czynnik prognostyczny wystąpienia nadciśnienia i choroby sercowo-naczyniowej, niewydolności serca, udaru i choroby nerek³.

Typowym objawem dny jest ostry obrzęk z bólem lub nadwrażliwością stawu śródstopno-paliczkowego palucha (podagra), będący pierwszym objawem u 50% chorych. Typowe jest także zajęcie śródstopia, stawu skokowego lub kolanowego. Stopniowo zajmowane są inne stawy, np. palców rąk, nadgarstkowe, łokciowe. Rzadko pierwszy napad występuje w stawach kończyn górnych lub jest wielostawowy. Najczęściej pojawia się w nocy, ale może wystąpić o każdej porze dnia. Objawy narastają gwałtownie, osiągając największe natężenie po 4-12 godzinach. Skóra nad zajętym stawem robi się błyszcząca, napięta, czerwona z odcieniem sinym lub fioletowym (w ropnym zapaleniu jest ognistoczerwona), gorąca, z ekstremalną przeczulicą. Napadowi mogą towarzyszyć objawy ogólne, takie jak gorączka, dreszcze, złe samopoczucie, co może upodabniać go do ropnego zapalenia stawu^3-7.

Zwykle napad dny ustępuje samoistnie po 5-10 dniach, a w okresie między napadami chory nie ma objawów. W dalszym przebiegu choroby napady są coraz częstsze, cięższe, trwają dłużej, często są wielostawowe. Po 3-20 latach choroba przechodzi w fazę przewlekłą, wówczas nie ma przerw bezobjawowych między napadami, a ból jest ciągły. Napady nawracają często, co kilka tygodni, są wielostawowe. W badaniu przedmiotowym można początkowo nie stwierdzać guzków dnawych, ale można je zawsze wykazać w chrząstce stawowej. Rozpoznanie ułatwia pojawienie się guzków dnawych będących konglomeratami kryształków moczanu sodu, które przed erą allopurynolu stwierdzano u ok. 50% chorych. Guzki można znaleźć wszędzie, ale najczęściej w palcach, nadgarstkach, uszach, kolanach, wyrostku łokciowym, kaletkach i miejscach poddawanych uciskowi, takich jak łokciowa strona przedramion i ścięgno Achillesa. Rzadziej stwierdzane są w piramidach nerkowych, twardówce, zastawkach serca. Poważne uszkodzenie nerek stwierdzane jest u ok. 30-50% chorych na dnę, krańcowa niewydolność nerek występuje w tej chorobie 2 razy częściej u mężczyzn i 5,8 razy u kobiet^3,7,8. Wystąpienie napadu przed 25 rokiem życia u osoby bez nadwagi i chorób predysponujących do dny, ale z wywiadem rodzinnym tej choroby, sugeruje uwarunkowane genetycznie defekty enzymatyczne i zwykle wymaga agresywniejszego leczenia³.

Złotym standardem rozpoznania dny jest stwierdzenie kryształków moczanu sodu w aspiracie ze stawu lub kaletki w badaniu za pomocą mikroskopu polaryzującego. Ponieważ jego przydatność i czułość są niedostateczne z powodu trudności z aspirowaniem stawu (zwłaszcza małego) i/lub badaniem próbki w mikroskopie polaryzującym, opracowano wspólne kryteria American College of Rheumatology (ACR) i European League Against Rheumatism (EULAR) rozpoznania dny mające charakter punktowy i oparte na występujących objawach klinicznych, badaniach laboratoryjnych i obrazowych (tab. 2)⁴.

Tabela 2 . Kryteria klasyfikacyjne dny stawowej American College of Rheumatology (ACR) i European League Against Rheumatism (EULAR) *⁴

Na leczenie dny składają się opanowanie ostrego napadu i jego profilaktyka^6-9. Ostry napad dny powinien być leczony farmakologicznie tak szybko, jak to możliwe. Zalecane jest rozpoczęcie terapii w ciągu 24 godzin od początku napadu (chory powinien nosić leki przy sobie) i kontynuowanie aż do pełnego ustąpienia objawów. W ataku łagodnym do umiarkowanego (do 6 na 10-centymetrowej skali wizualno-analogowej [VAS – Visual Analogue Scale]), szczególnie przy zajęciu <4 małych lub 1-2 dużych stawów, można zastosować niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) w maksymalnych dawkach, kortykosteroidy (KS) układowo/miejscowo lub doustną kolchicynę. W ciężkim bólu (VAS >7), szczególnie przy zajęciu wielu stawów, postępowanie jest podobne, ale można zastosować leczenie skojarzone dwoma lekami w pełnych dawkach. Nie wyróżnia się przewagi któregokolwiek z leków, należy uwzględnić preferencje chorego, wcześniejsze doświadczenia i istniejące przeciwwskazania.

Kolchicyna jest rekomendowana w ostrym napadzie dny moczanowej trwającym <36 godzin, najlepsze wyniki daje zastosowana w ciągu pierwszych 12 godzin. Należy podać dawkę wstępną 1 mg, następnie 0,5 mg po godzinie i ewentualnie po 12 godzinach. W następnych dniach należy stosować dawkę 0,5 mg raz dziennie do 3 razy w zależności od skuteczności. Działania niepożądane przy takim dawkowaniu są zbliżone do działania placebo. Dawkę należy zmniejszyć w niewydolności nerek oraz u chorych leczonych inhibitorami cytochromu CYP3A4 i glikoproteiny P (klarytromycyna, erytromycyna, cyklosporyna i disulfiram, ketokonazol, werapamil). Leku powinno się unikać u chorych z ciężką niewydolnością nerek (GFR <30 ml/min).

Spośród NLPZ skuteczne są naproksen, indometacyna i sulindak, ale także inne, w tym etorykoksyb, lumirakoksyb i celekoksyb, stosowane w pełnych dawkach. Selektywne mogą być zastosowane u chorych z przeciwwskazaniami lub nietolerancją nieselektywnych. Pełna dawka leku powinna być kontynuowana aż do zupełnego ustąpienia napadu.

Z kortykosteroidów zalecany jest prednizon lub prednizolon w dawce 0,5 mg/kg m.c./24 h (30-35 mg) przez 3-5 dni z następowym odstawieniem lub alternatywnie 2-5 dni pełnej dawki i jej zmniejszanie przez 7-10 dni. Można też zacząć od podania domięśniowego 60 mg triamcynolonu z następowym leczeniem doustnym. Przy zajęciu 1-2 stawów należy rozważyć podanie miejscowe KS. Te dwie drogi podania można połączyć ze sobą, a także z podawaniem kolchicyny i NLPZ. Leczenie uważa się za skuteczne, gdy ból zmniejszył się o >20% w ciągu 24 godzin lub >50% po >24 godzinach. Leczenie uzupełniające stanowią miejscowe okłady z lodu. Stosowanie okładów z wyciągów z owoców, warzyw, ziół itp. nie ma uzasadnienia^5-7,10.

W profilaktyce istotą postępowania terapeutycznego jest obniżenie stężenia kwasu moczowego w celu zmniejszenia ryzyka nawrotów i umożliwienia rozpuszczenia istniejących złogów. Profilaktyka wskazana jest u wszystkich chorych, u których występują >2 napady w roku, mających guzki, artropatię dnawą i/lub kamienie nerkowe, a także w przypadku hiperurykemii u chorych z niewydolnością nerek stopnia 2-5. Powinna być także rozważona u każdego chorego już po pierwszym napadzie dny, wdrożona u chorych młodszych (w wieku ≤40 lat) lub z wysokim stężeniem kwasu moczowego (>8 mg/dl; 480 mmol/l) i/lub współistniejącymi chorobami (uszkodzenie nerek, nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca).

Profilaktykę standardowo wdraża się po ok. 2 tygodniach od ustąpienia wszystkich objawów napadu, ale wg zaleceń ACR terapia może być rozpoczęta również bezpośrednio po wdrożeniu skutecznego leczenia przeciwzapalnego. Niezależnie od wybranego postępowania należy kontynuować profilaktyczne podawanie kolchicyny w dawce 0,5-1,0 mg/24 h. Stężenie kwasu moczowego w surowicy trzeba obniżyć do minimum 6 mg/dl u wszystkich pacjentów (poniżej progu wytrącania się kryształów), a u chorych na ciężką dnę (guzki, przewlekła artropatia, częste napady) do <5 mg/dl w celu szybszego rozpuszczenia złogów (do czasu ich rozpuszczenia). Nie jest rekomendowane długotrwałe obniżanie stężenia <3 mg/dl, ponieważ może to sprzyjać wystąpieniu choroby Parkinsona, choroby Alzheimera i stwardnienia zanikowego bocznego. Leczenie jest długotrwałe i ma na celu utrzymanie pożądanego stężenia kwasu moczowego do końca życia. W czasie leczenia, zwłaszcza we wstępnej fazie, należy kontrolować stężenie kwasu moczowego regularnie co 2-5 tygodni, gdyż częstym problemem jest nieodpowiednia współpraca chorego^8,11.

Z metod niefarmakologicznych zalecane są: redukcja masy ciała u otyłych do rekomendowanej wartości BMI, zaprzestanie palenia papierosów, odpowiednie nawadnianie, zwiększenie wysiłku fizycznego, odpowiednia dieta. Należy ograniczyć spożycie produktów bogatych w puryny (unikać podrobów, zmniejszyć spożycie czerwonego mięsa, unikać owoców morza), płynów słodzonych fruktozą lub syropem glukozowo-fruktozowym, ograniczyć spożycie naturalnych słodkich soków, deserów i soli. Odtłuszczone mleko i jego pochodne, kawa oraz wiśnie mają korzystny wpływ na obniżenie stężenia kwasu moczowego. Mężczyźni nie powinni spożywać >2 jednostek alkoholu (tj. odpowiednika 20 g czystego etanolu) dziennie, a kobiety >1 jednostki (zwłaszcza piwa) i wstrzymać się od ich spożycia w czasie napadu. Należy zachęcić chorego do spożywania warzyw (z ograniczeniem roślin strączkowych) i produktów bez zawartości tłuszczu. Stosowane wyłącznie ograniczenia dietetyczne rzadko prowadzą do zadowalającego obniżenia stężenia kwasu moczowego (spadek o 10-18%) i profilaktyki napadów. Należy rozważyć korzyści i ryzyko dalszego stosowania leków podwyższających stężenie kwasu moczowego (tiazydy, diuretyki pętlowe, niacyna i inhibitory kalcyneuryny, małe dawki ASA)^4,6-8,10.

Z preparatów dostępnych w Polsce lekami z wyboru są inhibitory oksydazy ksantynowej (allopurynol lub febuksostat). Febuksostat powinien być stosowany jedynie w przypadku nieskuteczności allopurynolu lub uczulenia na niego (alternatywą w przypadku nieskuteczności jest dodanie leku moczanopędnego). Febuksostat nie jest rekomendowany przy klirensie kreatyniny <30 ml/min.

Allopurynol podawany jest w dawce początkowej 100 mg zwiększanej o 100 mg co 2-4 tygodnie aż do czasu osiągnięcia pożądanego stężenia kwasu moczowego. Dawka allopurynolu 300 mg/24 h pozwala uzyskać cel terapeutyczny u 50-70% chorych, u pozostałych może być stopniowo zwiększana do 600-800 mg/24 h (wówczas jest skuteczny u 75-80%). Dopuszczalna dawka febuksostatu to 80-120 mg/24 h (w rekomendacjach międzynarodowych 40-240 mg/24 h).

W niewydolności nerek leczenie allopurynolem należy zacząć od dawki ≤100 mg/24 h (50 mg/24 h przy 4 stopniu niewydolności nerek) i dojść do dawki optymalnej tolerowanej i skutecznej, dostosowanej do chorego. Należy regularnie monitorować objawy nadwrażliwości, takie jak świąd, wysypka, wzrost aktywności transaminaz, eozynofilia. Racjonalnym wyborem w tej grupie chorych staje się febuksostat, który jest metabolizowany w wątrobie i tylko w niewielkim stopniu wydalany przez nerki.

U chorych otrzymujących diuretyki pętlowe lub tiazydy należy rozważyć konieczność stosowania tych preparatów. W przypadku hiperlipidemii trzeba rozważyć zastosowanie statyn lub fenofibratu działających moczanopędnie.