Mimo że we wczesnej fazie leczenia obniżającego stężenie kwasu moczowego istnieje możliwość wystąpienia lub zwiększenia częstości napadów dny, zalecane jest kontynuowanie leczenia obniżającego stężenie kwasu moczowego. W profilaktyce tych napadów leczeniem pierwszego rzutu jest doustna kolchicyna w dawce 0,5 mg 1-3 razy dziennie, ewentualnie niższej przy niewydolności nerek (przy klirensie <50 ml/min o 50%). W przypadku gdy kolchicyna jest źle tolerowana lub przeciwwskazana, należy rozważyć profilaktykę za pomocą małych dawek NLPZ, jeśli nie są przeciwwskazane (np. naproksen 2 razy 250 mg/24 h), ewentualnie wraz z inhibitorem pompy protonowej. Jeśli mimo to występują napady dny, można podać małe dawki prenizonu lub prednizolonu (10 mg/24 h). Profilaktyka powinna być kontynuowana przez 6 pierwszych miesięcy leczenia obniżającego stężenie kwasu moczowego^5-8.

Reaktywne zapalenie stawów

Reaktywne zapalenie stawów (ReA – reactive arthritis) jest definiowane roboczo jako nieinfekcyjne zapalenie stawów w następstwie zakażenia występującego poza stawem. Typową postacią jest popaciorkowcowa gorączka reumatyczna, ale w codziennej praktyce reaktywne zapalenie stawów odnosi się jedynie do zapaleń stawów po uprzednich zakażeniach w przewodzie pokarmowym i/lub układzie moczowym.

Reaktywne zapalenie stawów jest konsekwencją współwystępowania predyspozycji genetycznej z uwalniającym czynnikiem środowiskowym. Czynnikami genetycznymi predysponującymi są polimorfizmy w klasie I układu zgodności tkankowej (MHC – major histocompatibility complex) i receptorach toll-podobnych (TLR – Toll-like receptors). Czynnikiem środowiskowym jest m.in. zakażenie Chlamydia trachomatis.

Reaktywne zapalenie stawów jest najczęściej wynikiem infekcji ze strony przewodu pokarmowego, infekcje przenoszone drogą płciową są znacznie rzadziej jego przyczyną, występują endemiczne. Prawdopodobnie jednak częstość zakażeń chlamydią jest niedoszacowana, gdyż u 17-36% chorych zakażenie przebiega bezobjawowo.

Część chorych (10-23%) po biegunce zgłasza dolegliwości stawowe, z czego 13% ma zapalenie stawów. Spośród chorych z wywiadem zapalenia stawów trwającym <6 miesięcy (wczesne zapalenie) u 9-18% wykrywany jest czynnik infekcyjny. Stanowią oni ok. 10% pacjenów zgłaszających się do klinik wczesnego zapalenia stawów. W zakażeniach przewodu pokarmowego najczęstszymi patogenami są: Yersinia, Salmonella, Shigella i Campylobacter. Rzadziej spotykane są Campylobacter lari, Chlamydia psittaci i Clostridium difficile. Lista ta ciągle się wydłuża. W Danii 1-16% chorych, którzy przebyli infekcję powodowaną biegunkowymi szczepami Escherichia coli, skarżyło się na artralgię lub zapalenie stawów. W zakażeniach układu moczowo-płciowego najczęstszym patogenem jest Chlamydia trachomatis, u ok. 10% chorych wykrywana jest Chlamydia pneumoniae. Inne to Ureaplasma urealyticum i Neisseria gonorrhoeae. W USA w wyniku zakażenia chlamydią u 4,1-8,1% chorych rozwija się ReA. W Norwegii i Finlandii częstość zapaleń stawów o tej etiologii wynosi 3-5,4 na 100 000 osób. W klinikach wczesnego zapalenia stawów stanowią oni 16-20% chorych^12-15.

Obraz zapalenia jest zwykle charakterystyczny dla spondyloartropatii (SpA), z zapaleniem stawów jako pojedynczym objawem. Zwykle chorują młodzi dorośli (wiek 30-40 lat), rzadko dzieci. Mężczyźni i kobiety chorują podobnie często w przypadku indukcji przez przewód pokarmowy, w przypadku etiologii chlamydiowej częściej chorują mężczyźni. Zwykle następuje opóźnienie 1-4-tygodniowe od momentu wystąpienia infekcji do początku objawów mięśniowo-stawowych. Niekiedy wywołujące zakażenie jest bezobjawowe. Wstępne kryteria klasyfikacyjne ReA zestawiono w tabeli 3¹².

Tabela 3. Wstępne kryteria klasyfikacyjne reaktywnego zapalenia stawów (ReA)*¹²

Typowo zapalenie stawów jest asymetryczne i obejmuje tylko jeden do kilku stawów (oligoarthritis), najczęściej kończyn dolnych. Około 50% chorych ma jednak zapalenie stawów kończyn górnych, występuje też łagodne zapalenie wielu małych stawów rąk. Typowym objawem, jeśli jest obecny, jest tzw. zapalenie palców (dactylitis). Około 30% chorych ma ostry zapalny ból pleców, typowo pogarszający się w nocy i promieniujący do pośladków. Zapalenie przyczepów ścięgnistych i kaletek stawowych (bursitis) występuje razem z zapaleniem stawu, może też być jedynym objawem. Zapalenie ścięgna Achillesa lub rozcięgna podeszwowego może znacznie ograniczać sprawność w ostrej fazie i wielokrotnie przyćmiewa zapalenie stawów. Częste objawy pozastawowe dotyczą oczu (zwykle zapalenie spojówek, rzadziej zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej oka) i skóry (rumień guzowaty i keratoderma blenorrhagicum – wykwity krostkowe widoczne z reguły na podeszwach stóp). Zapalenie błony naczyniowej oka dotyczy odcinka przedniego, jest jednostronne i objawowe (światłowstręt, ból oka, rumień okularowy). Obustronne zapalenie lub zapalenie odcinka tylnego sugeruje inną chorobę. Rumień guzowaty zwykle skojarzony jest z zakażeniem Yersinia i częściej występuje u kobiet. Obrączkowe zapalenie żołędzi (circinate balanitis) jest najczęściej związane z zakażeniem Chlamydia, ale może też mieć inną przyczynę. Obok objawów ostrego zapalenia jelit związanych bezpośrednio z zakażeniem chorzy mogą mieć (często bezobjawowe) przewlekłe zapalenie jelit, zapalenie końcowego odcinka jelita krętego lub mikroskopowe zapalenie jelit. W większości przypadków objawy są łagodne, ale mogą zwiastować przewlekłe zapalenia stawów.

O ile obraz kliniczny dla ReA jest bardzo sugestywny, o tyle rozpoznanie jest pewniejsze, jeśli potwierdzone zostanie poprzez izolację patogenu. Większość zakażeń układu moczowo-płciowego jest bezobjawowa, diagnostyka w kierunku Chlamydia trachomatis jest więc na pierwszym miejscu. Postępowaniem z wyboru jest badanie pierwszej porannej porcji moczu metodą PCR, ponieważ jest bardzo wygodne, a wyniki są porównywalne z tymi z wymazów. Wykazanie obecności Chlamydia metodą PCR w stawie jest diagnostyczne, ale brakuje metody walidowanej. W ostrej fazie zakażenia jelitowego zwykle można znaleźć bakterie w stolcu. Jednak ponieważ objawy stawowe pojawiają się później (po 2-4 tygodniach), bakterie mogą już być nieobecne. Zakażenia Salmonella i Yersinia zwykle dają silną odpowiedź w przeciwciałach, co sugeruje rozpoznanie ReA. Jest wiele metod ich oznaczania, ale żadne nie uzyskały rekomendacji w praktyce klinicznej. Przeciwciała przeciw Chlamydia trachomatis występują w zakażeniach górnego odcinka układu moczowo-płciowego, rzadziej w zakażeniach dolnego. Reakcje krzyżowe z Chlamydia pneumoniae obniżają specyficzność, przetrwanie przeciwciał nie pozwala na odróżnienie zakażenia starego od nowego. Najczęściej używana metoda mikroimmunofluorescencji nie jest optymalna ze względu na częste wyniki zarówno fałszywie dodatnie, jak i fałszywie ujemne.

Tylko u ok. 60% pacjentów z klinicznym rozpoznaniem ReA udaje się potwierdzić uprzednie zakażenie mimo badań serologicznych i posiewów.

Z innych testów przydatne są OB i CRP, których wartości są zwykle podwyższone. Liczba leukocytów w płynie stawowym wynosi 2000-64 000 w mm³. Zawsze należy wykonać posiew płynu stawowego w celu wykluczenia zapalenia septycznego. Brakuje testów specyficznych dla ReA, badanie HLA-B27 ma małą wartość, może prognozować przejście w zapalenie przewlekłe. Zawsze należy wykluczyć na podstawie obrazu klinicznego i badań dodatkowych inne choroby reumatyczne, takie jak choroba z Lyme, dna, RZS, zapalenie stawów o podłożu wirusowym i choroba zwyrodnieniowa^12,14,16.

Czas trwania ostrego zapalenia to zwykle 3-5 miesięcy, u ok. 15% rozwija się postać przewlekła, trwająca >6 miesięcy lub przechodząca w SpA. U ok. 4% po zakażeniu Yersinia, 19% po zakażeniu Salmonella lub Shigella i 17% Chlamydia zapalenie stawów trwa ponad rok. Po ostrym epizodzie przetrwanie łagodnego bólu stawów lub entezopatii jest częste. Także ok. 1/3 chorych ma okazjonalnie bóle dolnego odcinka kręgosłupa. Nawracające epizody ostrego zapalenia są rzadkie po zakażeniu Yersinia, częstsze są po Salmonella i Shigella lub Chlamydia. Niezależnie od czynnika wywołującego przewlekłe zapalenie obserwuje się u 2-18%, sacroilitis u 14-49%, a zdefiniowane zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK) u 12-26%.

Czynniki predysponujące do przejścia w przewlekłe zapalenie nie są do końca znane, ale uwzględnia się rodzaj zakażenia, obecność antygenu HLA-B27, SpA lub ZZSK w wywiadzie rodzinnym i obecność przewlekłego zapalenia jelit. Antygen HLA-B27 jest markerem predyspozycji do spondyloartropatii, ma go ok. 90% chorych na ZZSK. Występuje on także u 60-80% chorych z ciężkim przebiegiem zapalenia stawów oraz objawami pozastawowymi w ReA i predysponuje do przedłużenia choroby. Nie występuje natomiast częściej u chorych z łagodnym przebiegiem^12,17.

Wydaje się, że chorzy po zakażeniu układu moczowo-płciowego mają częstsze nawroty zespołu SAPHO (synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, osteitis). W zespole tym obok zapalenia błony maziowej stawu widoczne są hiperostoza i zapalenie kości. Najczęściej dotyczy to przedniej ściany klatki piersiowej – szczególnie obojczyków, mostka i stawów mostkowo-obojczykowych. Objawy stawowe, zgodne z SpA, obejmują oligoarthritis kończyn dolnych, w tym kolan, bioder i stawów skokowych. U 52% stwierdzane jest zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych. Typowe objawy dermatologiczne to trądzik i krostkowa łuszczyca dłoni i stóp (pustulosis). Początkowo obraz jest nie do odróżnienia od zapalenia kości (osteomyelitis). Zmiany radiologiczne typowo widoczne są w stawach mostkowo-obojczykowych. Ze względu na nakładanie się objawów z SpA sugeruje się, że SAPHO nie jest odrębną jednostką chorobową, ale wariantem ReA. Ponieważ w patogenezie zespołu istotną rolę może odgrywać zakażenie Propionibacterium acnes, może on odpowiadać na leczenie antybiotykami¹².

Obok bakterii wymienionych powyżej, których związek z wywoływaniem ReA jest pewny, zapalenie stawów może występować także po innych zakażeniach. Clostridium difficile może powodować zapalenie kolan i nadgarstków. Zakażenie Giardia lamblia powodowało objawy stawowe u 11,7% pod postacią bólu stawów, najczęściej kolan, a u 13,6% występowały objawy oczne. Niekiedy występuje zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych. Inne możliwe infekcje to zakażenie Streptococcus pneumoniae mogące, obok gorączki reumatycznej, powodować także oligoarthritis kończyn dolnych, głównie kolan, czasem zapalenie przyczepów i ścięgien. Postreptokokowe ReA cechuje dłuższy okres od infekcji do rozwoju objawów i nie odpowiada ono na salicylany ani nie dochodzi do zajęcia serca.

W ramach terapii chorzy z ostrym zakażeniem Chlamydia trachomatis powinni być leczeni rutynowo (np. 1 dawką azytromycyny lub przez 7 dni doksycykliną w dawce 200 mg/24 h). Należy też leczyć partnera seksualnego. Jeśli biegunka ustąpi samoistnie, nie wymaga leczenia przeciwbakteryjnego. Leczeniem pierwszego rzutu w ostrym zapaleniu stawów powinny być NLPZ, często w pełnej dawce. U chorych z zajęciem jednego lub niewielu stawów korzyść może przynieść dostawowe podanie glikokortykoidów (GK). Podobnie wstrzyknięcie może być skuteczne w zapaleniu przyczepów ścięgnistych. W ciężkim zapaleniu wielu stawów można zastosować systemowo GK. Początkowa dawka prednizonu to zwykle 20-40 mg/24 h.

Zapalenie błony naczyniowej oka wymaga podania miejscowo GK i mydriatyków. Odpowiedź jest zwykle dobra, ale u 5% choroba przechodzi w zapalenie przewlekłe. Keratoderma i zmiany krostkowe przypominające łuszczycę należy leczyć miejscowo GK. W cięższych przypadkach można zastosować metotreksat (MTX), podobnie jak w zapaleniu stawów. Circinata balanitis i zmiany śluzówkowe jamy ustnej odpowiadają na miejscowe leczenie GK.

Obecnie wątpliwości terapeutyczne dotyczą leczenia antybiotykami ReA wywołanego zakażeniem Chlamydia trachomatis (CiReA – chlamydia-induced ReA). Zarówno C. trachomatis, jak i C. pneumoniae przenikają z miejsca infekcji do dystalnych miejsc, np. błony maziowej. Tutaj przechodzą w fazę przetrwalnikową i nie mogą być wykryte w hodowli, ale są wykrywane w mikroskopie elektronowym i za pomocą metody PCR. Leczenie antybiotykami ReA indukowanego przez zakażenie przewodu pokarmowego nie wpływa na przebieg zapalenia stawów. Wykazano jednak, że skojarzone leczenie antybiotykami może zmienić przebieg CiReA. Po 6 miesiącach leczenia skojarzonego doksycykliną (200 mg/24 h) z ryfampicyną (300 mg/24) lub azytromycyną (500 mg/24 h przez 5 dni i dłużej 2 razy 500 mg tygodniowo) z ryfampicyną (300 mg/24 h) u 63% badanych obserwowano zmniejszenie liczby obrzękniętych stawów w porównaniu z 20% otrzymujących placebo. Dodatkowo u 70% leczonych antybiotykami obserwowano ustąpienie infekcji w stawie oceniane za pomocą PCR. Wyniki te stawiają pod znakiem zapytania fakt, że ReA jest nieinfekcyjne¹⁴.