Ponieważ ok. 50% chorych zdrowieje w czasie 3-4 miesięcy, zwykle nie jest rozważane użycie leków modyfikujących przebieg choroby (LMPCh). Sulfasalazyna (SSA) podana w ciągu pierwszych 3 miesięcy ReA może indukować remisję szybciej niż placebo. Zarówno SSA, jak i MTX mogą być skuteczne w przewlekłym ReA, gdy leczenie NLPZ jest nieskuteczne w kontrolowaniu zapalenia stawów i przyczepów, ale mało jest badań prospektywnych temu poświęconych. Z leków biologicznych stosowano preparaty anty-TNF mimo obiekcji co do przetrwałej infekcji. Były one oceniane jako skuteczne bez istotnych działań niepożądanych^12,17-19.

Ponieważ nawroty, występujące u 50% chorych, są często poprzedzane zakażeniem, należy chorego uprzedzić o konieczności unikania infekcji. Trzeba unikać przypadkowych kontaktów seksualnych. W rejonach, gdzie zakażenia przewodu pokarmowego są częste, chorzy powinni unikać niegotowanego jedzenia, picia wody z kranu i używania kostek lodu. W przypadku wystąpienia biegunki należy zastosować fluorochinolony (np. cyprofloksacynę 750 mg jednorazowo lub 2 razy 500 mg/24 h przez 3 dni). Są one skuteczne wobec większości szczepów Salmonella, Shigella i Yersinia. U chorych z uprzednim ReA leczenie powinno być stosowane aż do uzyskania jałowych posiewów stolca. Fluorochinolony mogą być nieskuteczne u zakażonych Campylobacter w czasie wyjazdów do Azji, Afryki i Ameryki Łacińskiej. W przypadku ryzyka takiego zakażenia (wizyta w gospodarstwie rolnym, spożycie drobiu lub jedzenia zawierającego jajka) i wystąpienia biegunki preferowana jest azytromycyna (1 g w jednorazowej dawce lub 500 mg przez trzy dni). Wyjątkowo można zastosować leczenie skojarzone. W przypadku zapalenia płuc należy przyjąć makrolid i antybiotyk β-laktamowy¹².

Zapalenia stawów o podłożu infekcyjnym

Zakażenia stawów i kości stanowią prawdziwe sytuacje awaryjne w reumatologii, gdyż mogą powodować ciężki przebieg choroby, trwałą niesprawność, a nawet zagrożenie życia. Wczesne rozpoznanie i szybkie właściwe leczenie stają się kluczowe. Występują one rzadko, 2-6 przypadków na 100 000 osób rocznie. Częstsze są u dzieci <15 roku życia i u dorosłych >55 roku życia. Częstość wzrasta do 30-60 na 100 000 osób rocznie u chorych na RZS lub po alloplastykach stawów. Rokowanie nie poprawiło się w ostatnich latach istotnie mimo lepszego leczenia. Nieodwracalne uszkodzenie stawu występuje u 25-50% chorych zależnie od rodzaju bakterii, schorzenia, wieku, chorób towarzyszących, opóźnienia i czasu trwania leczenia. Śmiertelność jest oceniana na 2-10% przypadków, częściej przy zajęciu kilku stawów. Częstość zapalenia kości (osteomyelitis) wynosi 2,4 przypadku na 100 000 rocznie. Najczęstszą jego przyczyną są złamania otwarte. Częstość krwiopochodnego osteomyelitis kręgów szacowana jest 0,5-2,4 na 100 000 i narasta z wiekiem.

Za 37-50% przypadków zapaleń stawów odpowiada Staphylococcus, głównie aureus. Szczepy oporne na metycylinę (MRSA – methicillin-resistant Staphylococcus aureus) są odpowiedzialne za ok. 25% zapaleń septycznych stawów. Kolejne są streptokoki typu A i B, zwłaszcza u osób starszych, w cukrzycy, marskości wątroby, chorobach neurologicznych. Większość hodowanych gronkowców koagulazo-ujemnych pochodzi z zanieczyszczeń skóry, mogą one być groźnymi patogenami po artroskopii, wielu procedurach i protezoplastyce. Najczęstszymi bakteriami Gram(−) są Neisseria gonorrhoeae i Neisseria meningitidis, odpowiedzialne za ok. 20% przypadków zapaleń stawów. Inne Gram(−) bakterie, takie jak Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella i Enterobacter, są spotykane rzadko, częściej u osób starszych, leczonych immunosupresyjnie i nadużywających leków dożylnych. Posiewy są jałowe u 20-50% chorych, zwłaszcza u leczonych antybiotykiem przed pobraniem posiewu. Krwiopochodne zapalenie kości jest prawie zawsze monobakteryjne. Najczęściej stwierdza się S. aureus. Przyczyną mogą być też inne wymienione powyżej.

Do błony maziowej patogen najczęściej dociera przez krew. Ułatwiają to duże ukrwienie błony maziowej i brak ochronnej błony podstawnej. Inne drogi to bezpośrednie wszczepienie i penetrujący uraz. W zapaleniu kości najczęściej jest to droga krwionośna, a proces zaczyna się w przynasadzie kości długiej. Zakażenie kręgu i dysku jest typowo krwiopochodne. Zaczyna się w jego części przedniej i penetruje do tyłu, tworząc czasami ropień okołokręgowy.

Typowo infekcyjne zapalenie stawu cechuje zwykle nagły początek z gorącym, obrzękniętym i bolesnym stawem, ale może przebiegać wolniej przy mniej wirulentnej bakterii, gruźlicy i zakażeniu protezy. Gorączka jest zwykle umiarkowana, ale u >40% wysoka. U osób starszych zapalenie może przebiegać bezgorączkowo. U dorosłych najczęściej zajętym stawem jest kolano, u dzieci – biodro. W dalszej kolejności są to barki, nadgarstki i stawy skokowe. Chorzy z ropnym zapaleniem stawów krzyżowo-biodrowych cierpią na bóle pośladków nasilające się przy ich badaniu, mają też gorączkę. W zakażeniach spojenia łonowego występują gorączka, bóle spojenia i stawów biodrowych, oszczędzający chód.

Zajęty jest zwykle jeden staw, ale u 10-20% wiele stawów, jeśli współistnieją inne choroby lub ciężka posocznica. Mogą występować objawy towarzyszącego zakażenia skóry, dróg moczowych, dróg oddechowych. Ryzyko ropnego zapalenia stawów jest większe w RZS, najczęściej przyczyną jest zakażenie S. aureus. Użycie preparatu anty-TNF zwiększa ryzyko dwukrotnie, zwykle w pierwszych miesiącach leczenia. Wcześniejsza protezoplastyka zwiększa ryzyko u wszystkich chorych.

Zapalenie szpiku długich kości zwykle wywołuje ból w zajętym miejscu i gorączkę. Choroba występuje często u młodych noworodków i małych dzieci. Może się objawiać wrażliwością i unikaniem obciążania ciała i/lub używania kończyny. U bardzo młodych chorych szerzenie podokostnowe zapalenia może prowadzić do septycznego zapalenia stawów lub wywoływać objawy miejscowe podobne do objawów zapalenia szerzącego się przez ciągłość z przyległych tkanek. Przewlekłe zapalenie szpiku zwykle objawia się przewlekłym bólem, niewysoką gorączką i wyciekiem. Podostry ropień Brodiego może przebiegać bez miejscowych objawów zapalenia.

Zapalenie szpiku kostnego kręgu zwykle ma podstępny początek miejscowego bólu i powoduje tkliwość, gorączka występuje w mniej niż połowie przypadków. Najczęściej zajęty jest kręgosłup lędźwiowy (58%), następnie piersiowy (30%), najrzadziej szyjny (11%). U 1/3 chorych występują objawy neurologiczne, takie jak utrata lub osłabienie czucia bądź radikulopatia. Zwykle jest ono wtórne do zakażenia w innym miejscu, przenoszone drogą krwi, a objawy pierwotnej infekcji mogą dominować.

Zakażenie stawu po protezoplastyce występuje u ok. 1% chorych po operacji biodra i 2% po operacji kolana, nieco częściej po zabiegach rewizyjnych. Czynnikami predysponującymi do jego wystąpienia są: starszy wiek, zły stan odżywienia, współistnienie choroby stawów, otyłość, cukrzyca, nowotwory, zakażenia w innym miejscu, wcześniejsze zakażenie stawu, zabieg rewizyjny protezy i zakażenie miejsca po operacji. Wczesne zakażenia (<3 miesięcy od zabiegu) powodowane są głównie przez S. aureus, Streptococcus lub bakterie Gram(−). Chorzy typowo mają gorączkę, złe samopoczucie i miejscowe objawy zakażenia rany. Opóźnione zakażenie (3-24 miesiące od zabiegu) jest powodowane zwykle przez mniej wirulentne bakterie, takie jak gronkowce koagulazo-ujemne, a objawy ogólne są słabiej wyrażone. Chory doświadcza przewlekłego bólu, może brakować objawów miejscowych. Późne zakażenia (>2 lat od zabiegu) są prawie zawsze krwiopochodne z ogniska w skórze, zębach, drogach moczowych. Charakteryzują się nagłym bólem miejscowym i objawami ogólnymi. Istotne jest odróżnienie zakażenia od obluzowania. Brakuje kryteriów rozpoznania zakażenia, ale bardzo sugestywne są: wzrost identycznych mikroorganizmów w co najmniej dwu posiewach płynu stawowego lub tkanek okołoprotezowych, ropny wysięk w stawie, obecność granulocytów w tkance okołostawowej, występowanie przetoki. Objawy radiologiczne, takie jak wzmocnienie wychwytu radioizotopu, osteoliza lub przemieszczenie protezy, mogą być obecne zarówno w zakażeniu, jak i obluzowaniu, chociaż w zakażeniu zmiany postępują szybciej. Użyteczność MR, TK i PET-TK jest ograniczona przez artefakty. Postępowaniem z wyboru jest skojarzone badanie radioizotopowe z użyciem leukocytów i znacznika osteotropowego. Leczenie jest trójetapowe: usunięcie protezy, długotrwałe leczenie ogólne antybiotykami i ewentualnie nowa artroplastyka.

Za zapalenie kaletek najczęściej odpowiada S. aureus. Jest ono częstsze u mężczyzn i dotyczy zwykle kaletki łokciowej. Czynnikami ryzyka są: uraz, alkoholizm, wcześniejsze choroby kaletki, cukrzyca. W zakażeniach niezależnych od S. aureus zwykle nie ma czynnika predysponującego. Typowy obraz to bolesna kaletka, która jest gorąca, obrzęknięta i z rumieniem (zwykle z jakimiś objawami uszkodzenia skóry). Czynność stawu jest zwykle nieupośledzona z wyjątkiem przypadków ciężkiego zapalenia. Liczba leukocytów we krwi jest z reguły w normie.

Ostateczne rozpoznanie wymaga potwierdzenia obecności bakterii w rozmazach lub posiewach. Należy posiewać zarówno płyn stawowy, jak i krew, nawet jeśli nie ma objawów ogólnych. Wyniki są dodatnie u >50% chorych. Brakuje jednoznacznych badań laboratoryjnych. Zwykle podwyższone jest stężenie CRP, wynik OB nie jest jednoznaczny. Prawdopodobieństwo infekcji sugeruje duża liczba leukocytów w płynie stawowym, która powinna być interpretowana wraz z obrazem klinicznym oraz innymi badaniami obrazowymi i klinicznymi.

Metodą obrazowania z wyboru jest konwencjonalny rentgenogram. Jest mało specyficzny i swoisty, jeśli zakażenie trwa krócej niż 2-3 tygodnie. Stwierdza się w nim osteopenię i postępującą destrukcję stawu oraz kości podchrzęstnej. W zapaleniu szpiku kostnego początkowo występuje osteomielitis, następnie dochodzi do destrukcji kory i okołokostnego kościotworzenia. Podostre i przewlekłe postacie osteomielitis mają różnorodne obrazy, ponieważ brzeżna skleroza i obszary osteopenii mogą naśladować obraz zdrowienia. Najcharakterystyczniejszym objawem przewlekłego osteomielitis jest sekwestracja fragmentów martwej kości otoczonej przez tkankę zapalną, co wygląda w RTG jak ognisko sklerotyczne wewnątrz ogniska przejaśnienia. USG jest bardzo przydatne w obrazowaniu wysięku w stawie. Dwu- i trzyfazowe badania izotopowe mają wysoką czułość i swoistość. Leukocyty znakowane indem-111 połączone z zastosowaniem technetu-99 m poprawiają swoistość i czułość badania. Rezonans magnetyczny ze środkiem kontrastowym jest najlepszą techniką w obrazowaniu zakażenia mięśni, z czułością wynoszącą prawie 100% i swoistością >75%. W kości można dzięki niemu odróżnić zapalenie ostre od przewlekłego, ponieważ ostre nie ma ostrej granicy między prawidłowym i nieprawidłowym szpikiem, brakuje też pogrubienia kory i sekwestracji. Diagnostyka różnicowa obejmuje: dnę, pseudodnę, reaktywne zapalenie stawów, RZS, zapalenie stawów wirusowe i boreliozę.

W leczeniu pierwszym wyborem są antybiotyki o szerokim spektrum działające na bakterie najczęściej powodujące zakażenie. Później wprowadza się ewentualnie leczenie celowane zgodnie z antybiogramem. Preferowane jest leczenie dożylne. Codziennie należy ewakuować ropę, ewentualnie założyć stały drenaż. Nie ma konieczności unieruchomienia stawu, ale należy unikać jego obciążania. Staw trzeba utrzymywać w fizjologicznej pozycji, wcześnie zaczynając rehabilitację. Brakuje danych dotyczących czasu trwania leczenia antybiotykiem. Uważa się że wystarczą 2 tygodnie w zakażeniu paciorkowcowym i Gram(−) streptokokami, 3 tygodnie w zakażeniu gronkowcem i 4 pneumokokiem lub bakterią Gram(−). Połączenie antybiotykoterapii ze stosowaniem kortykosteroidów i bisfosfonianów może zmniejszać destrukcję stawu^20-22.