lek. Paulina Pachniak

Opis przypadku

Mężczyzna, lat 55, zgłosił się na szpitalny oddział ratunkowy (SOR) z powodu ogólnego osłabienia oraz wybudzających w nocy dolegliwości bólowych w obrębie klatki piersiowej promieniujących do prawej łopatki. Objawy utrzymywały się od kilku tygodni. Chory zgłaszał również występowanie gorączki do 39°C, negował inne cechy infekcji.

W badaniach laboratoryjnych stwierdzono podwyższenie wskaźników stanu zapalnego:

• białko C-reaktywne (CRP – C-reactive protein) 257,7 mg/l (norma [N] <5 mg/l)
• leukocyty (WBC – white blood cells) 11 630 (N 4-11 000) – leukocytoza
• neutrofile (NEU) 97 000 (N 2200-4800) – neutrofilia
• prokalcytonina 0,2 ng/ml (N <0,5 ng/ml).

W gazometrii krwi włośniczkowej wykryto cechy skompensowanej kwasicy oddechowej. Innych istotnych odchyleń w badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono.

W badaniu ultrasonograficznym (USG) oraz tomografii komputerowej (TK) jamy brzusznej z kontrastem nie stwierdzono istotnych odchyleń. W badaniu radiologicznym (RTG) klatki piersiowej stwierdzono wzmożony rysunek naczyniowy i śródmiąższowy płuc z zagęszczeniami w polu płuca prawego, z nieco pogrubiałą opłucną prawą. W badaniu echokardiograficznym (ECHO) serca nie wykryto nieprawidłowości. Tomografia komputerowa klatki piersiowej bez kontrastu wykazała w prawej jamie opłucnowej warstwę płynu wzdłuż tylnej ściany klatki piersiowej o szerokości do 10 mm oraz przykręgosłupowo szerokości do 13 mm; uwidoczniono też nieznaczną niedodmę z ucisku sąsiadującego miąższu płucnego.

Pacjenta konsultowano pulmonologicznie. Wziąwszy pod uwagę całokształt stanu klinicznego oraz wyniki badań, rozpoznano u niego ostre zapalenie opłucnej. Włączono szerokowidmową antybiotykoterapię empiryczną, uzyskując w ciągu 5 dni znaczną redukcję wskaźników stanu zapalnego (CRP 98,9 mg/l, bez leukocytozy – WBC 8330). Obserwowano także redukcję dolegliwości bólowych oraz poprawę wydolności oddechowej. Chorego wypisano do domu z zaleceniami kontynuacji antybiotykoterapii.

Po ok. 3 tygodniach od wypisania ze szpitala pacjent ponownie zgłosił się na SOR z powodu nawrotu dolegliwości bólowych w obrębie okolicy międzyłopatkowej. Ból zlokalizowany był po obu stronach kręgosłupa i nasilał się przy poruszaniu, uniemożliwiając mężczyźnie unoszenie obu łopatek oraz kończyn górnych powyżej poziomu stawów ramiennych. Obserwowano także nawrót gorączki do maksymalnych wartości 38,5°C. W badaniach laboratoryjnych wykonanych ambulatoryjnie tydzień wcześniej odnotowano:

• CRP 14 mg/l
• WBC 63 000
• NEU 36 000
• odczyn Biernackiego (OB) 37 mm/godz.

Na SOR powtórzono badania, uzyskując wyniki:

• CRP 160,7 mg/l
• WBC 93 500
• NEU 77 000.

Ze względu na przykręgosłupową lokalizację bólu zadecydowano o wykonaniu TK piersiowego odcinka kręgosłupa, w której uwidoczniono wokół przedniego i bocznych zarysów trzonów kręgów Th6, Th7 i częściowo Th8 miękkotkankowy naciek grubości do 21 mm z cechami nacieku struktur kostnych trzonów – najmocniej przy Th8, gdzie widoczne były rozrzedzenia struktury kostnej pod blaszką graniczną górną (ryc. 1). Po stronie prawej na poziomie otworu Th6/Th7 naciek prawdopodobnie wnikał do kanału kręgowego – obraz może odpowiadać zmianom zapalnym krążka międzykręgowego (discitis).

Rycina 1. Rezonans magnetyczny uwidoczniający naciek zapalny w obrębie kręgosłupa i okołokręgosłupowo. Obniżenie wysokości trzonu kręgu Th7 z wpukleniem jego blaszki granicznej górnej w części przednio-środkowej – złamanie na tle zmian zapalnych

Chorego skierowano do dalszej diagnostyki i leczenia w ramach oddziału reumatologicznego. Pobrano krew na posiewy, w których nie uzyskano wzrostu bakterii. Rezonans magnetyczny kręgosłupa piersiowego uwidocznił cechy zapalenia krążków międzykręgowych i kręgów kręgosłupa. Zadecydowano o włączeniu antybiotykoterapii empirycznej dożylnej ceftriaksonem (2 g co 12 godz.) oraz metronidazolem (500 mg co 8 godz.). Uzyskano spadek parametrów stanu zapalnego. Nie obserwowano gorączki.

Jaka była przyczyna zgłaszanych dolegliwości?

Zapalenie krążków międzykręgowych i kręgów kręgosłupa to przenoszona drogą krwi infekcja szerząca się do przestrzeni międzykręgowej, z zajęciem płytek granicznych i trzonów kręgowych oraz otaczających struktur, tj. przestrzeni nadtwardówkowej i tkanek miękkich okołokręgowych¹. Stanowi 0,15-5% wszystkich przypadków zapalenia kości i szpiku. W krajach rozwiniętych zapadalność szacowana jest na 4-24 pacjentów/1 mln/rok z przewagą mężczyzn².

Czynnikami ryzyka są niedobory odporności, operacje w obrębie układu moczowo-płciowego lub przewodu pokarmowego, a także dożylne stosowanie środków narkotycznych³. Wciąż zwiększającą się częstość występowania spondylodiscitis przypisuje się ponadto zjawisku starzenia się społeczeństwa, zakażeniom związanym z opieką zdrowotną, rozszerzonym wskazaniom do operacji kręgosłupa i ulepszonym metodom diagnostycznym².