Zapalenie krążków międzykręgowych i kręgów kręgosłupa ma typową lokalizację w dolnych kręgach piersiowych i lędźwiowych. Zwykle jest to zakażenie jednobakteryjne z dominacją Staphylococcus aureus (40%), czasem wcześniejsza bakteriemia wywołana tą bakterią, np. kilka miesięcy przed wystąpieniem objawów ze strony kręgosłupa. Innymi patogenami wywołującymi to zakażenie są: Enterococcus spp., Streptococcus β-hemolizujący, Staphylococcus lugdunensis i inne rzadsze w określonych rejonach epidemicznych. Obserwuje się również przypadki zakażenia grzybami Mycobacterium sp. oraz bakteriami Enterobacteriaceae i innymi niefermentującymi, jak Salmonella sp., Actinomyces sp.⁴

Jakie objawy są charakterystyczne dla zapalenia krążków międzykręgowych i kręgów kręgosłupa?

Objawy kliniczne zapalenia stawów kręgosłupa są na ogół niespecyficzne. Najczęstszym jest ból pleców lub szyi, zwykle nasilający się w nocy. Podczas badania fizykalnego w większości przypadków obserwuje się tkliwość, zwiększone napięcie mięśni przykręgosłupowych i ograniczenie zakresu ruchu kręgosłupa. Wysoka gorączka występuje w blisko połowie przypadków. Zapalenie odcinka szyjnego może powodować też dysfagię lub kręcz szyi. Wśród innych symptomów wymienia się: złe samopoczucie, nudności, wymioty, utratę masy ciała. Nierzadko obserwuje się deficyty neurologiczne – obejmują one paraliż, ubytki czuciowe, osłabienie mięśni i dysfunkcję zwieraczy w wyniku ucisku rdzenia kręgowego. Niespecyficzne objawy kardiologiczne, takie jak złe samopoczucie, osłabienie, nadmierna potliwość i gorączka, mogą sugerować podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia².

Diagnoza

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne są zwykle nierozstrzygające w diagnozowaniu zapalenia stawów kręgosłupa. Liczba WBC ma ograniczoną wartość diagnostyczną, ponieważ jest zazwyczaj podwyższona u mniej niż połowy pacjentów. Bardziej pomocne jest stężenie CRP. Czułym testem laboratoryjnym jest także OB, który jest podwyższony u >90% chorych, z typowym zakresem 43-87 mm/godz.⁵ U pacjentów z ostrym zapaleniem często występuje znaczne podwyższenie wskaźników stanu zapalnego, podczas gdy w przewlekłych infekcjach (jak w zakażeniach gruźlicą) wartości te mogą być prawidłowe lub tylko nieznacznie podwyższone.

Innymi obserwowanymi nieprawidłowościami w wynikach badań laboratoryjnych są niedokrwistość (u ok. 70% chorych) i podwyższone stężenie fosfatazy alkalicznej w surowicy (u blisko 50% pacjentów)⁶.

Badania mikrobiologiczne

W przypadku klinicznego podejrzenia zapalenia stawów kręgosłupa należy wykonać posiew krwi, niezależnie od obecności gorączki. W systematycznym przeglądzie badań nad spondylodiscitis dodatnie posiewy krwi odnotowano w 30-78% przypadków⁷. Czułość diagnostyczna posiewów może ulec poprawie, jeśli zostaną one pobrane wkrótce po biopsji dysku lub kręgosłupa⁸. Ze względu na znaczenie diagnostyki bakteriologicznej, jeśli posiewy krwi są ujemne, uzasadnione jest wykonanie biopsji igłowej pod kontrolą TK lub biopsji chirurgicznej. Chociaż jest ona bardziej inwazyjna, ma lepszą skuteczność diagnostyczną (wynoszącą 47-100%) niż posiewy krwi⁷. W trakcie biopsji należy również pobrać próbki histopatologiczne, aby odróżnić zanieczyszczenie od infekcji lub wykryć obecność ziarniniaków, co sugeruje obecność gruźlicy lub brucelozy.

Badania obrazowe

Konwencjonalne obrazowanie radiologiczne jest często badaniem pierwszego rzutu u pacjentów z dolegliwościami bólowymi kręgosłupa. Jednak czułość i swoistość RTG są niskie, a zatem mało użyteczne do postawienia diagnozy. Można jednak używać ich do oceny postępu choroby.

Złotym standardem w badaniach obrazowych jest MR mający na celu wykrycie zapalenia stawów kręgosłupa, przy czym dodanie środka kontrastowego umożliwia również rozróżnienie między wynikami z podejrzeniem zapalenia stawów kręgosłupa, zwyrodnienia lub nowotworu^9,10. Swoistość i czułość są niezwykle wysokie – wynoszą odpowiednio 96% oraz 92%^11-13. Rezonans magnetyczny z użyciem gadolinu może zwiększyć czułość nawet do 95,4%¹⁴.

Przy istnieniu przeciwwskazań do MR często stosowaną alternatywą jest TK, a ze wzmocnieniem kontrastowym okazuje się lepszą metodą od MR do diagnostyki ropni przykręgosłupowych. Tomografia komputerowa przydatna jest ponadto przy biopsji i/lub drenażu, a także do przedoperacyjnego planowania zabiegu¹⁵.

W opisanym w niniejszym artykule przypadku nie zidentyfikowano – mimo kilkukrotnego pobrania krwi na badania bakteriologiczne – patogenu wywołującego zapalenie. Po mniej więcej 2 tygodniach leczenia odbyła się konsultacja neurochirurgiczna w celu kwalifikacji do biopsji z pobraniem posiewu z zainfekowanego krążka. Wobec bardzo dobrej reakcji na zastosowane leczenie empiryczne i ze względu na redukcję wskaźników stanu zapalnego zadecydowano o braku korzyści z wykonania zabiegu.

Jak leczyć zapalenie krążków międzykręgowych i kręgów kręgosłupa?

Terapia jest zależna od etiologii, niemniej czas jej trwania zawsze wynosi minimum 6 tygodni. Zalecana antybiotykoterapia została przedstawiona w tabeli 1.

Tabela 1. Antybiotykoterapia stosowana w zapaleniu krążków międzykręgowych i kręgów kręgosłupa w zależności od zidentyfikowanego patogenu⁴ (leczenie I rzutu)

Jakie były dalsze losy pacjenta?

W 14 dobie terapii wykonano kontrolny MR kręgosłupa, w którym stwierdzono utrzymywanie się nacieku zapalnego w obrębie kręgosłupa i okołokręgosłupowo. Pacjenta zaopatrzono w gorset typu Jewetta na minimum 3 miesiące oraz zaplanowano wykonanie kontrolnego MR za 3 miesiące. Przekonwertowano antybiotykoterapię na doustną podaż klindamycyny w dawce 600 mg co 8 godzin przez 4 tygodnie, kierując pacjenta na leczenie ambulatoryjne. W terapii przeciwbólowej zastosowano niesteroidowe leki przeciwzapalne (deksketoprofen) i preparat łączony tramadolu z paracetamolem. Uzyskano ustąpienie dolegliwości.