- aktualną wiedzą medyczną
- należytą starannością i rzetelnością
- poszanowaniem godności oraz intymności pacjenta
- zasadami etyki zawodowej.
Organy ochrony prawnej, dokonując oceny zachowania lekarza w przypadku stanu nagłego, będą w pierwszej kolejności odpowiadały na pytanie, czy podjęte przez niego działania cechowała tzw. należyta staranność oraz czy mieściły się one w kanonie aktualnej wiedzy medycznej. Wymóg należytej staranności lekarskiego działania został uregulowany wprost w art. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, stanowiącym: „Lekarz ma obowiązek wykonywać zawód zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością”. Przedmiotowy przepis mówi o dostępnych lekarzowi „metodach i środkach zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób”. Tym samym dopuszcza on jako kryterium oceny staranności działania lekarza faktyczne okoliczności, w których przyszło mu zmierzyć się z wystąpieniem stanu nagłego. Nie oznacza to jednak, że konkretne ograniczenia w zakresie diagnostyki lub terapii będą z zasady traktowane jako okoliczności wyłączające winę lekarza.
Z powyższą regulacją prawną korespondują normy zawarte w Kodeksie Etyki Lekarskiej (KEL), a dokładniej w jego art. 8: „Lekarz powinien przeprowadzać wszelkie postępowanie diagnostyczne, lecznicze i zapobiegawcze z należytą starannością, poświęcając im niezbędny czas”.
Zobowiązanie lekarza względem pacjenta nie jest zobowiązaniem do osiągnięcia konkretnego rezultatu, lecz do podjęcia starannego działania podczas udzielania świadczenia. Dla pociągnięcia do odpowiedzialności nie będzie wystarczające samo doznanie przez pacjenta uszczerbku na życiu lub zdrowiu w obecności lekarza albo na skutek przeprowadzonego przez niego zabiegu. Obligatoryjnym warunkiem przypisania lekarzowi odpowiedzialności będzie ustalenie, że nie przedsięwziął on wszystkich możliwych działań, które mogły zniweczyć wystąpienie negatywnych konsekwencji. Odpowiedzialność nie wynika zatem z braku osiągnięcia spodziewanego rezultatu (jak uratowanie pacjenta), tylko będzie stanowiła skutek niewłaściwego wypełniania obowiązków, czyli braku dochowania tzw. należytej staranności. To z kolei może skutkować odpowiedzialnością cywilną, zawodową lub nawet karną. Coraz częściej bowiem działania lekarzy podjęte w stanach nagłych, zwłaszcza gdy kończą się one zgonem, podlegają ocenie prawnokarnej.
Odpowiedzialność karna
Skutkiem niedochowania przez lekarza reguł należytej staranności wywołującego uszczerbek na życiu i zdrowiu pacjenta może być pociągnięcie do odpowiedzialności cywilnej, zawodowej, a nawet karnej. Obserwując działania organów ścigania oraz praktykę wymiaru sprawiedliwości, należy stwierdzić, że działania podejmowane przez lekarzy w stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego pacjentów – zwłaszcza gdy zakończyły się one zgonem – są często oceniane w kontekście odpowiedzialności karnej. W większości przypadków punktem wyjścia do postawienia w stan oskarżenia, a następnie prowadzenia postępowania będzie typowa w takich sytuacjach kwalifikacja prawna dotycząca podejrzenia popełnienia przestępstwa z art. 160 § 2 lub 3 Kodeksu karnego (k.k.).
Organy ścigania jako kwalifikację prawną w większości takich przypadków przyjmują przestępstwo narażenia człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu (art. 160 k.k.) przez sprawcę, na którym ciąży obowiązek opieki nad osobą narażoną na niebezpieczeństwo. Warto mieć na względzie, że odpowiedzialność karna nie wyklucza możliwości dochodzenia roszczeń również na drodze cywilnej (w postaci odszkodowania lub zadośćuczynienia). Należy pamiętać także o dodatkowej sankcji w postaci możliwości sądowego pozbawienia lekarza prawa wykonywania zawodu.
„Bez znaczenia dla odpowiedzialności karnej z art. 160 k.k. jest, czy lekarz-gwarant w wyniku zaniechania udzielenia świadczenia zdrowotnego spowodował taki stan rzeczy, w którym pacjent znalazł się w sytuacji grożącej bezpośrednim niebezpieczeństwem dla życia lub zdrowia, mimo iż poprzednio w takim stanie nie był, czy też lekarz-gwarant w wyniku zaniechania udzielenia świadczenia zdrowotnego zdynamizował swą bezczynnością przebieg i rozwój procesów chorobowych u pacjenta w ten sposób, że zaczęły one bezpośrednio zagrażać jego życiu lub zdrowiu” (wyrok Sądu Najwyższego z dn. 5 listopada 2002 r., sygn. akt IV KKN 347/99).
Z perspektywy pacjenta znaczącym atutem postępowania karnego jest to, że − odmiennie niż w postępowaniu cywilnym − nie generuje ono większych kosztów (brak opłat sądowych za sprawę; czynności postępowania, takie jak opinie biegłych, sporządzane są co do zasady na koszt skarbu państwa). Dodatkowo za tok postępowania odpowiadają wyspecjalizowane organa ścigania oraz wymiaru sprawiedliwości (najpierw prokuratura bądź policja, a następnie sądy karne). To one je prowadzą, a poszkodowany pacjent najczęściej odgrywa rolę świadka − pokrzywdzonego. Następnie, w przypadku gdy dojdzie do skazania lekarza (jakiegokolwiek, nawet symbolicznego), pacjent ma już co do zasady uproszczoną ścieżkę dochodzenia roszczeń majątkowych na drodze postępowania cywilnego. Dzieje się tak, ponieważ ustalenia karnego wyroku skazującego w związku z popełnieniem przestępstwa są wiążące dla sądów cywilnych.
W ostatnich latach zauważalny jest znaczny wzrost liczby roszczeń majątkowych kierowanych przez pacjentów wobec placówek medycznych oraz bezpośrednio względem lekarzy. Poszkodowany ma możliwość ubiegać się o odszkodowanie, zadośćuczynienie, a w przypadku zaistnienia niezdolności do pracy − także o comiesięczną rentę. Zasądzane na rzecz poszkodowanych pacjentów kwoty zaczynają się od kilku lub kilkudziesięciu tysięcy złotych, ale coraz częściej są to sumy opiewające na setki tysięcy czy nawet miliony złotych. Najprawdopodobniej zjawisko to będzie przybierało na sile jako wypadkowa wielu czynników, takich jak chociażby stale rosnąca świadomość prawna społeczeństwa, medialne nagłaśnianie spraw bądź aktywność tzw. kancelarii odszkodowawczych.
Elementy podlegające ocenie
Poza procesem udzielania świadczenia ocena zachowania lekarza podejmującego czynności w sytuacji nagłego zagrożenia życia pacjenta będzie dotyczyła wielu elementów, w tym również poprzedzających samo świadczenie oraz towarzyszących jego wykonywaniu. Elementami branymi pod uwagę przy dokonywaniu oceny odpowiedzialności prawnej będą prawidłowości w zakresie:
- procesu diagnostycznego (w tym odpowiednio przeprowadzonego wywiadu z pacjentem)
- kwalifikacji pacjenta do zabiegu
- udzielania świadczeń
- wyposażenia gabinetu w sprzęt oraz odpowiednie leki
- prowadzenia akcji reanimacyjnej.
Istotnym elementem, który podlega ocenie, jest również kwestia samokształcenia lekarza – zarówno ogólnie, jak i w zakresie zapobiegania stanom nagłego zagrożenia zdrowotnego oraz udzielania świadczeń w takich stanach.
Oczywiście podstawowe znaczenie dla prawidłowości udzielania świadczeń ma proces diagnostyczny, którego ważny element stanowi wywiad z pacjentem. Nie może zostać przeprowadzony niedbale, w jego trakcie lekarz powinien dociekać przebiegu oraz objawów choroby, a także chorób przebytych. Dokładnie zebrany wywiad warunkuje prawidłowość stawianej diagnozy i zastosowanie właściwej terapii (wyrok Sądu Najwyższego z dn. 1.04.2008 r., sygn. akt IV KK 381/07, LEX nr 404571). W wielu przypadkach odpowiedzialności prawnej lekarzy to właśnie ten element stanowił przedmiot wnikliwych analiz. Pociągani do odpowiedzialności lekarze z kolei często podnosili, że o niektórych okolicznościach, które rzutowały na dalszy proces udzielania świadczeń, nie wiedzieli, mimo przeprowadzonego (i to w sposób rzetelny, prawidłowy) wywiadu.
Niestety, nawet odpowiednio, rzetelnie przeprowadzony wywiad ani prawidłowe podjęcie czynności terapeutycznych nie zawsze zagwarantują, że nie dojdzie do nagłego stanu zagrożenia u pacjenta. Stan zagrożenia może bowiem być spowodowany czynnikiem niezależnym i stanowić następstwo np. niespodziewanej niewydolności krążeniowo-oddechowej. Czynnikami, które w takim przypadku zdecydują o prawidłowości działań lekarzy, będą podjęcie akcji reanimacyjnej oraz wezwanie ZRM. Warto jednak przypomnieć, że wymóg podjęcia powyższych czynności dotyczy nie tylko lekarzy, lecz także generalnie każdego człowieka, który ma kontakt z osobą znajdującą się w stanie nagłego zagrożenia. Od lekarza natomiast jako profesjonalisty, a co więcej bardzo często przedsiębiorcy, który prowadzi własną praktykę zawodową, wymagana jest staranność większa od przeciętnej. Obejmuje ona również wyposażenie gabinetu (analogicznie torby lekarskiej w trakcie wykonywania wizyt domowych). Powinien on być zatem wyposażony w środki medyczne, które pomogą zagrożonemu pacjentowi w czasie oczekiwania na przyjazd karetki pogotowia.
To, co może wchodzić w skład tzw. zestawu przeciwwstrząsowego, reguluje Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie wykazu produktów leczniczych, które mogą być doraźnie dostarczane w związku z udzielanym świadczeniem zdrowotnym, oraz wykazu produktów leczniczych wchodzących w skład zestawów przeciwwstrząsowych, ratujących życie.
Należy pamiętać, że od prawidłowości, ale również kompleksowości działań lekarza (akcja reanimacyjna, wezwanie karetki, podanie leków podtrzymujących oraz przywracających funkcje życiowe) zależy życie pacjenta, a w konsekwencji − bezpieczeństwo prawne lekarza. Występowanie stresu towarzyszącego tego rodzaju sytuacjom każe rozważyć zasadność i przydatność posiadania gotowych, łatwych do użycia preparatów do iniekcji. Minimalizują one ryzyko błędów podania, skracają czas podania leku, co stanowi niekiedy kluczowy element w niesieniu skutecznej pomocy pacjentowi. Trzeba raz jeszcze podkreślić, że w świetle obowiązujących regulacji prawnych lekarz nie może zostać pociągnięty do odpowiedzialności prawnej wyłącznie na podstawie tego, że pacjent pozostawał w jego obecności. Odpowiedzialność natomiast powstanie, gdy ustalenia poczynione już po wystąpieniu zdarzenia doprowadzą do konstatacji, że lekarz nie podjął wszystkich możliwych działań mogących uchronić pacjenta od owych negatywnych konsekwencji. Odpowiedzialność nie jest bowiem warunkowana brakiem osiągnięcia określonego rezultatu. Na zwolnienie z odpowiedzialności pozwolą prawidłowa realizacja wyżej wskazanych działań, a także wykorzystanie odpowiednich środków. Na tym polega wykazanie się należytą starannością, do której zobowiązany jest lekarz w trakcie wykonywania swoich zawodowych obowiązków.
Najczęstsze błędy w dokumentacji
Wracając do kwestii prowadzenia dokumentacji, a także odnosząc się do praktyki, należy wskazać pewne sytuacje, które najczęściej są kwestionowane przez biegłych i zazwyczaj mają znaczenie prawne w sądach. Są to: