- Brak opisania zdarzenia oraz podjętych w danych okolicznościach działań.
- Niewłaściwa (przypadkowa) kolejność wpisów – w przypadku stanów nagłych sformalizowanych szczegółową procedurą postępowania.
- Brak uzasadnienia dla podjętych w danym przypadku działań – w odniesieniu do niesformalizowanych procedurą postępowania w stanach nagłych.
- Nieujęcie w dokumentacji wszystkich podjętych działań oraz zaistniałych okoliczności/przeszkód.
- Poprawianie dokumentacji – skreślenia, dopiski, uzupełnienia.
- Wskazanie niewłaściwych dawek leków.
- Brak wpisania w dokumentację zleceń udzielonych ustnie pielęgniarkom.
Istnieją takie sytuacje, w których opóźnienie w udzielaniu procesu świadczeń zdrowotnych następuje np. z przyczyn organizacyjnych, całkowicie niezależnych od lekarza. Wszystkie okoliczności przemawiające za lekarzem i tłumaczące, uzasadniające jego postępowanie bądź brak podjętych działań należy odnotować. Sąd bowiem może w takiej sytuacji stwierdzić, że lekarz personalnie nie ponosi winy, lecz zaistniał błąd organizacyjny, np. w pracy szpitala. Argument ten może okazać się zasadniczy w procesie obrony. Sąd może dojść do przekonania, że choć działania w danej sytuacji powinny zostać podjęte szybciej, jednak nie doszło do tego z powodu postawy danego lekarza.
Bardzo częstym mankamentem dokumentacji jest wspomniane nanoszenie różnego rodzaju poprawek, takich jak przekreślenia słów, dopisywanie, uzupełnianie sformułowań, zdań, zamazywanie słów, przecinków w dawkach leków i wstawianie ich gdzie indziej. Chęć poprawienia zapisów w dokumentacji może spowodować komplikacje i utrudnienie obrony.
Na marginesie należy wspomnieć o aspekcie psychologicznym, równie istotnym przy wystąpieniu stanu nagłego. Warto pamiętać o kontakcie z rodziną lub innymi bliskimi pacjenta wskazanymi jako osoby do kontaktu, gdy tylko zaistnieje taka możliwość.
Sekcja zwłok
Zgodnie z przepisami sekcja zwłok może nie zostać wykonana, gdy przyczyna zgonu pacjenta jest jednoznaczna. Jednak nawet jeśli rodzina nie wyraża zgody na sekcję zwłok, ale przyczyna zgonu nie jest znana, istnieje obowiązek jej wykonania. Powyższe wynika z ustawy o działalności leczniczej. Reasumując: w razie wątpliwości należy wykonać sekcję zwłok, jej przeprowadzenie bowiem może później pomóc w obronie jako kolejny dowód w argumentacji (np. ogólny stan pacjenta był fatalny, co miało wpływ na zaistniałe zdarzenie i nie można było mu efektywnie pomóc, uchronić go od negatywnych konsekwencji wiążących się ze stanem nagłym). Biegli również zwrócą uwagę na to, w jakim stanie był pacjent, i powinno się to przełożyć na treść wydanej przez nich opinii.
Podsumowanie
Lekarze w praktyce zawodowej często muszą mierzyć się ze stanami nagłego zagrożenia zdrowotnego pacjentów. Ich wystąpienie może skutkować istotnym niebezpieczeństwem dla zdrowia lub nawet życia pacjenta, a w rezultacie przełożyć się na poważne konsekwencje prawne dla lekarza. Nieoczekiwany charakter tych zdarzeń, ich niespodziewane zmaterializowanie się, dynamiczny przebieg, wysoki poziom stresu towarzyszący działaniom lekarza oraz asystującego mu personelu to jedynie niektóre z czynników utrudniających skuteczne niesienie pomocy w tego rodzaju sytuacjach. Prawidłowość i rzetelność lekarskich działań podejmowanych w niekiedy bardzo krótkim czasie może w przyszłości stać się przedmiotem analizy biegłych, a na końcu − oceny organów wymiaru sprawiedliwości. W przypadku wystąpienia stanu nagłego należy działać szybko, zdecydowanie, zgodnie z aktualną wiedzą medyczną i obowiązującymi standardami, a na końcu opisać wszystko w sposób rzetelny w dokumentacji medycznej dotyczącej danego pacjenta, mając na względzie, że dokumentacja i wszystko to, co zostało w niej odnotowane, mogą stanowić koronny dowód w sądzie.