Zęby po leczeniu endodontycznym

Duże wątpliwości budzą zęby prawidłowo przeleczone endodontycznie, bez widocznych zmian radiologicznych i objawów klinicznych, a także zęby po apektomii wierzchołka. W opinii wielu chirurgów stomatologicznych i szczękowo-twarzowych wymienione wyżej ogniska wymagają bezwzględnej eliminacji w przypadku choroby odogniskowej.[3] Endodonci uważają, że występujące ogniska można wyeliminować poprzez poprawne ponowne leczenie endodontyczne lub resekcje.[32]

Z drugiej strony autorzy większości prac naukowych są zgodni, że żadna metoda chemomechanicznego opracowania systemu kanałowego nie prowadzi do całkowitej eliminacji zanieczyszczeń biologicznych.[33-37] Należy się również zastanowić, czy resekcja szczytu korzenia eliminuje ryzyko zakażenia. W opinii Szymaniak nie wiadomo, czy po zabiegu apektomii nastąpi prawidłowa regeneracja tkanki kostnej, czy nie powstanie ziarnina.[38] W praktyce klinicznej zdarza się to rzadko, ale u pacjenta z zapaleniem mięśnia sercowego ważniejsze wydaje się ratowanie zdrowia i życia niż pojedynczego zęba. Dlatego należy szczegółowo zanalizować każdy przypadek i skonsultować się z lekarzem prowadzącym daną osobę.

Postępowanie lekarza dentysty

W piśmiennictwie podane są wskazania do bezwzględnej eliminacji źródeł zakażenia w przypadku występowania jednego z poniższych schorzeń:

• choroba reumatyczna,
• zapalenie wsierdzia lub mięśnia sercowego,
• gościec przewlekły postępujący,
• zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń krwionośnych,
• stany po przebytych zabiegach kardiochirurgicznych (np. sztuczne zastawki),
• ostre, rozlane zapalenie kłębuszków nerkowych,
• choroby narządu wzroku: ostre i nawrotowe zapalenie tęczówki, zapalenie siatkówki,
• choroby skóry: czyraczność, rumień wysiękowy wielopostaciowy, rumień guzowaty, alergiczne zapalenie skóry, pokrzywka,
• odczyny alergiczne,
• choroba układowa, w zespole lub pojedynczych objawach nerwicy wegetatywnej,
• pacjenci leczeni onkologicz-nie.[3,28,29]

Poza wymienionymi stanami chorobowymi radykalna likwidacja ognisk powinna być przeprowadzona:

• przed leczeniem immunosupresyjnym,
• przed wykonaniem dłużej trwających zabiegów chirurgicznych,
• przed leczeniem sanatoryjnym,
• przed radioterapią okolicy szczęki i żuchwy.[3]

Ponieważ nie należy usuwać zębów z sąsiedztwa ogniska nowotworu, żeby nie spowodować niekontrolowanego rozsiania procesu nowotworowego, dlatego często sanacja jamy ustnej w tym obszarze jest wykonywana podczas zabiegu operacji wycięcia nowotworu.[28]

Wskazania względne stanowią schorzenia o domniemanym wpływie patogennych ognisk zębowych, ogniskowa odmiana liszaja rumieniowatego, choroby przewlekłe, wyniszczające.[3]

W pierwszym etapie eliminuje się ogniska z czynnym procesem zapalnym. Następnie w określonej kolejności pozostałe zmiany patologiczne, ujawnione badaniami: radiologicznymi, testami żywotności miazgi i dodatkowymi badaniami.

W przypadku wskazań względnych postępowanie powinno być dokładnie przeanalizowane, aby uniknąć niepotrzebnego okaleczenia chorego. Wyeliminować należy wszystkie ogniska zapalne, natomiast w przypadku zębów leczonych endodontycznie sposób postępowania powinien być przedyskutowany i ustalony z lekarzem prowadzącym (internistą, okulistą, reumatologiem).[29]

Ważne z praktycznego punktu widzenia każdego stomatologa jest prawidłowe postępowanie z pacjentem z ryzykiem wystąpienia infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Istnieją procedury stomatologiczne wymagające profilaktyki antybiotykowej u osób ze średnim i wysokim ryzykiem wystąpienia endocarditis.[30]

Wysokie ryzyko:

• wszczepione sztuczne zastawki serca,
• epizod endocarditis w wywiadzie,
• wady wrodzone serca,
• chirurgicznie wytworzone zespolenie systemowo-płucne.

Ryzyko średniego stopnia:

• wady nabyte serca,
• nabyte dysfunkcje zastawkowe,
• przerostowa kardiomiopatia,
• wypadanie zastawki mitralnej z przeciekiem zwrotnym krwi.

Do procedur wymagających profilaktyki antybiotykowej zaliczamy:[30]

• ekstrakcję zęba,
• zabiegi na przyzębiu (np. skaling),
• wszczepienie implantu,
• leczenie endodontyczne z przejściem poza wierzchołek,
• chirurgię tkanek okołowierzchołkowych,
• zabiegi odtwórcze z zakresu stomatologii związane z krwawieniem (np. preparację filarów zębów pod uzupełnienia stałe).

Według podstawowego schematu postępowania należy podać pacjentowi 2 g amoksycyliny godzinę przed zabiegiem lub 2 g ampicyliny 30 minut przed zabiegiem. Jeśli pacjent ma alergię na penicyliny, to powinno się mu podać klindamycynę w dawce 600 mg godzinę przed zabiegiem. Stomatolog nie powinien sam decydować o wdrożeniu profilaktyki antybiotykowej pacjentom z grup ryzyka. Jego postępowaniem z wyboru powinna być konsultacja z lekarzem internistą lub kardiologiem, który ostatecznie decyduje o konieczności zlecenia antybiotyku.[30]