Lek. dent. Monika Tysiąc-Miśta

Lek. dent. Katarzyna Falfasińska

Lek. dent. Dawid Hodur

Dr n. med. Magdalena Cieślik

Celem stomatologii minimalnie inwazyjnej jest wykrycie i leczenie zmiany próchnicowej w jak najwcześniejszym stadium, tak aby nie dopuścić do powstania ubytku i utraty tkanek zęba. Najwcześniej dostrzegalna klinicznie zmiana próchnicowa to biała plama (macula alba), która jest spowodowana demineralizacją podpowierzchniowej warstwy szkliwa. Zewnętrzna powierzchnia szkliwa pozostaje początkowo nietknięta prawdopodobnie na skutek remineralizującego działania fluoru zawartego w ślinie. Biała plama wygląda jak małe, nieprzezierne, mętne pole, bardziej dostrzegalne na osuszonym niż wilgotnym szkliwie. Plamę próchnicową od sąsiadującego zdrowego, półprzeziernego szkliwa odróżnia barwa. Kolor zmiany jest spowodowany wzrostem porowatości szkliwa, która zmienia rozproszenie światła. Jeżeli po osuszeniu powietrzem na powierzchni szkliwa widoczna jest biała plama, to mikroskopowo zmiana jest niewielka. Natomiast jeśli zmiana dostrzegalna jest bez osuszenia, świadczy to o większym jej zaawansowaniu. W stadium plamy próchnicowej utrata substancji mineralnych nie jest wykrywana zgłębnikiem, gdyż szkliwo jest twarde, ma zachowaną ciągłość i nie wykazuje ubytku. Czasem zmiana może mieć kolor brązowy, co jest wynikiem wnikania w pory barwnych substancji.

W mikroskopowym obrazie pionowego przekroju szkliwa z wczesnym uszkodzeniem wyróżniamy cztery warstwy, idąc od powierzchni szkliwa:

• warstwę powierzchowną – utrata ok. 1 proc. substancji mineralnych,
• warstwę centralną – stanowiącą korpus zmiany, gdzie utrata substancji mineralnych wynosi obwodowo ok. 5 proc., a w części centralnej ok. 25 proc.,
• warstwę ciemną – utrata 2-4 proc. substancji mineralnych,
• warstwę przezroczystą – o objętości porów ok. 1 proc., które są umiejscowione w miejscach połączeń stanowiących granicę pryzmatów, przecięcia prążkowań oraz wzdłuż prążków Retziusa.

W przypadku próchnicy szkliwa znamienną cechą jest pokrycie początkowego uszkodzenia warstwą względnie niezmienionego szkliwa. Nie poznano jednak w pełni przebiegu procesów, które prowadzą do powstania podpowierzchniowej demineralizacji charakterystycznej dla początkowej zmiany próchnicowej. Przypuszcza się, że specjalne właściwości powierzchni szkliwa, takie jak: wysoki stopień uwapnienia, wyższa zawartość fluoru i większa nierozpuszczalność białek niż w podpowierzchniowym szkliwie, prowadzą do powstania względnie niezmienionej warstwy powierzchownej.

Inną teorią zachowania zewnętrznej części szkliwa jest dynamika zmian chemicznych zachodzącej w tym miejscu demineralizacji. Gdy w płynnej fazie płytki pH spada poniżej wartości krytycznej (5,5) i dochodzi do rozpuszczenia się hydroksyapatytu, wówczas na zdemineralizowanej powierzchni szkliwa może powstawać fluoroapatyt o pH krytycznym 4,5.

Diagnostyka

W diagnostyce wczesnych zmian próchnicowych główną wartość ma badanie wizualno-dotykowe. Oceny wzrokiem oczyszczonych powierzchni zębów należy dokonać przed osuszeniem powierzchni zębów i zaraz po nim. Badanie dotykowe powinno być przeprowadzone delikatnie (nie należy stosować zgłębników ostro zakończonych), aby nie uszkodzić powierzchni szkliwa (szorstka, chropowata powierzchnia świadczy o aktywności plamy i konieczności leczenia).

Zgodnie z Międzynarodową Skalą Wykrywania i Oceny Próchnicy – ICDAS II wczesne zmiany próchnicowe ograniczone do szkliwa są oznaczane jako kod 1 i 2:

1. biała nieprzezierność, słabo widoczna na wilgotnej powierzchni, wyraźnie dostrzegalna po osuszeniu,

1a. ciemna nieprzezierność, słabo widoczna na wilgotnej powierzchni, wyraźnie dostrzegalna po osuszeniu,

2. biała nieprzezierność, wyraźnie widoczna na nieosuszonej powierzchni,

2a. ciemna nieprzezierność, wyraźnie widoczna na nieosuszonej powierzchni.

W połączeniu z ICDAS II do oceny aktywności plamy próchnicowej może być stosowany System Oceny Aktywności Zmian (LAA), który uwzględnia obecność płytki nazębnej, zapalenia dziąseł oraz gładkość powierzchni zmiany.

Do diagnostyki zmian próchnicowych stosuje się także szereg badań dodatkowych, takich jak:

• transiluminacja (FOTI), która wykorzystuje zjawisko fluorescencji zębów,
• ilościowa fluorescencja indukowana światłem (QLF) oraz fluorescencja indukowana światłem laserowym (LF),
• badanie przewodnictwa elektrycznego (ECM).