W przypadku planowania długotrwałego i skomplikowanego leczenia obejmującego kompleksowe postępowanie zachowawcze, chirurgiczne i nawet ortodontyczne należy ocenić gotowość pacjenta do podjęcia się takiego leczenia oraz jego sumienność w stosowaniu się do otrzymywanych zaleceń. Jeśli planujemy ząb podwójny usunąć, a potem ortodontycznie zamykać powstałą po nim lukę, pacjent musi wiedzieć, że przeprowadzenie wymienionych zabiegów może potrwać długo i oczekuje się od niego regularnych wizyt. Przy braku zaangażowania pacjenta w leczenie czasami lepiej zdecydować się na prostszy plan działania, wymagający mniejszej liczby wizyt.

Przy złej higienie jamy ustnej pacjenta na pewno ryzykowne jest pozostawienie zęba podwójnego z dużymi bruzdami na powierzchni korony, gdzie odkłada się płytka nazębna i może szybko dojść do rozwoju próchnicy. Wtedy nawet przy względnie zadowalającej estetyce należy rozważyć zmianę kształtu korony zęba, chociażby przez samo wypełnienie bruzdy szczelnym materiałem odtwórczym.

Wiek pacjenta ma znaczenie, jeśli chodzi o współpracę oraz inwazyjność planowanych zabiegów. Gdy mamy do czynienia z małym dzieckiem, które ciężko współpracuje, może się okazać, że w zasięgu naszych możliwości będzie tylko profilaktyka fluorkowa lub zalakowanie bruzdy w zębie podwójnym. Ewentualne ekstrakcje i leczenie ortodontyczne lepiej stosować u dzieci, które będą dobrze współpracowały z lekarzem. Przy braku odpowiedniej współpracy docelowe leczenie zęba dwoistego można także odroczyć w czasie, aż dziecko będzie skłonne poddać się niezbędnym zabiegom. Młodszym dzieciom zwykle nie przeszkadza zły wygląd zębów, zatem nawet przy bardzo niekorzystnej estetyce nie ma potrzeby szybkiej interwencji w zakresie zębów podwójnych².

Z punktu widzenia medycznego najmniej istotnym, aczkolwiek na co dzień często spotykanym czynnikiem branym pod uwagę w podejmowaniu decyzji leczniczych są możliwości finansowe pacjenta. Kwestie finansowe zawsze trzeba mieć na uwadze, gdyż może się okazać, że pacjent z powodu braku środków przerwie zaplanowane leczenie przed jego ukończeniem, co może skutkować gorszym efektem końcowym niż przy braku jakiejkolwiek interwencji.

Dokładna analiza wszystkich powyższych czynników ułatwia planowanie leczenia i pozwala uniknąć dalszych problemów, które mogą pojawić się dopiero w trakcie terapii¹⁵.

Opis przypadku

W grudniu 2021 r. do poradni ortodontycznej zgłosiła się pod opieką matki prawie 8-letnia (7 lat i 11 miesięcy) pacjentka w celu konsultacji i ewentualnego podjęcia leczenia. Wywiad podmiotowy ujawnił alergię na pyłki traw, z powodu której dziewczynka jest leczona doraźnie w okresach zaostrzeń (głównie wiosną) powszechnie dostępnymi bez recepty środkami przeciwalergicznymi. Ponadto jest pod opieką poradni logopedycznej z powodu niewyraźnego wymawiania głosek syczących. To właśnie logopeda zalecił wizytę w poradni ortodontycznej. Stomatologicznie dziecko było do tej pory leczone zachowawczo i endodontycznie z powodu próchnicy zębów i jej powikłań.

W badaniu przedmiotowym stwierdzono obecność uzębienia mieszanego. Obfita płytka nazębna oraz obecność wielu wypełnień i ubytków świadczyły o bardzo złej higienie jamy ustnej. W zębach 55, 65, 75, 85, 26 i 46 znajdowały się wypełnienia. Zęby 54, 53, 64, 63, 84 oraz 36 miały ubytki próchnicowe, natomiast ząb 16 był w trakcie leczenia kanałowego. Przyczep wędzidełka wargi górnej określono jako typ 1 wg Placka. Błona śluzowa, język oraz dziąsła były wolne od zmian patologicznych. Ponadto zaobserwowano podwójny ząb boczny sieczny dolny. Pacjentka nie zgłaszała żadnych dolegliwości związanych z tym zębem, a matka nie potrafiła określić, czy w okresie uzębienia mlecznego również występował podwójny ząb w przednim odcinku żuchwy (ryc. 1).

Rycina 1. Podwójny siekacz dolny – ząb 32

Badanie ortodontyczne ujawniło zgryz otwarty przedni, zwężenie obu łuków zębowych, pierwszą klasę trzonową obustronnie, przesunięcie linii pośrodkowej dolnej w prawo, diastemę fizjologiczną, stłoczenia siekaczy oraz ich rotację. Zaobserwowano również nieprawidłową funkcję języka, jego niską pozycję spoczynkową, infantylne przełykanie oraz oddychanie przez usta. Matka poinformowała, że córka oddycha ustami głównie w trakcie snu, a sporadycznie w ciągu dnia. U dziewczynki stwierdzono też hipotonię mięśnia okrężnego ust i niekompetencję warg (ryc. 2).

Rycina 2. Zgryz otwarty przedni

Badanie dziecka uzupełniono wykonaniem zdjęcia pantomograficznego, które ukazało obecność wszystkich zawiązków zębów stałych (ryc. 3). Dla dokładniejszego zobrazowania podwójnego zęba wykonano zdjęcie radiologiczne punktowe zęba 32 (ryc. 4). Dokładna analiza radiogramu wykazała, że jest to najpewniej ząb zlany powstały w wyniku fuzji zęba 32 z prawidłowo rozwiniętym zębem dodatkowym. Widać, że oba zęby są połączone w obszarze koron, chociaż niecałkowicie, na co wskazuje obszar powietrza zaznaczony na rycinie żółtą strzałką (ryc. 5). Próba przesunięcia nici dentystycznej pomiędzy koronami wzdłuż bruzdy nie była w pełni możliwa, gdyż po mniej więcej 3 mm nić się blokowała. Ujawnione zęby zlane ponadto miały wspólną komorę oraz kanał, który dzieli się na dwa w okolicy okołowierzchołkowej (czerwona linia).

Rycina 3. Zdjęcie pantomograficzne

Rycina 4. Zdjęcie radiologiczne punktowe zęba podwójnego

Rycina 5. Zdjęcie radiologiczne punktowe zęba podwójnego z zaznaczonym obszarem powietrza (żółta strzałka) oraz rozwidlonym kanałem korzeniowym (czerwona linia)

W planie leczenia uwzględniono zaistniałe problemy zachowawcze, endodontyczne i ortodontyczne. Na tej podstawie stworzono następującą listę zaleceń i działań:

• instruktaż higieny
• reedukacja połykania, oddychania i pozycji spoczynkowej języka
• kontynuacja leczenia kanałowego zęba 16
• leczenie ubytków próchnicowych w pozostałych zębach
• leczenie ortodontyczne
• dalsze wizyty w poradni logopedycznej
• skierowanie do poradni laryngologicznej w celu wykluczenia lub znalezienia przyczyn uniemożliwiających prawidłowe oddychanie przez nos
• skierowanie do poradni alergologicznej w celu dokładnej diagnostyki alergii i oceny skuteczności stosowanych dotychczas środków przeciwalergicznych.