Układ ten to jednostka o wyjątkowo złożonej budowie i licznych powiązaniach anatomiczno-funkcjonalnych. Wszystkie elementy US można połączyć w trzy główne podukłady: zębowo-zębodołowy (zęby wraz z aparatem zawieszeniowym), zębowo-zębowy (okluzja − wzajemne relacje zębów górnego i dolnego łuku zębowego) oraz stawowo-mięśniowy (dwa stawy skroniowo-żuchwowe razem z mięśniami okolic US)⁶. Z punktu widzenia klinicznego przyjmuje się, że wymienione składowe US stanowią wspólną jednostkę czynnościową, nieprawidłowa funkcja jednego podukładu zaburza prawidłową pracę całości. Działanie zbyt wybiórcze, w oderwaniu od całościowego obrazu klinicznego, nie pozwala często na postawienie właściwej diagnozy oraz uniemożliwia skuteczne działania lecznicze.

Niezębopochodne bóle głowy/twarzy, z którymi lekarz stomatolog może spotkać się w swojej praktyce

Ból w obrazie bruksizmu

Dużą rolę w generowaniu bólów głowy/twarzy odgrywają parafunkcje (szkodliwe nawyki) rozumiane jako nieprawidłowe, utrwalone, nietypowe czynności narządu żucia, odbiegające jakościowo i ilościowo od wzorca fizjologicznego^7,8. Stanowią one jedną z metod rozładowania nadmiernego napięcia emocjonalnego, powodując nadmierny skurcz grup mięśniowych w obrębie układu stomatognatycznego, co skutkuje długotrwałym i niefizjologicznym obciążeniem składowych US (zębów, mięśni, stawów skroniowo-żuchwowych). Najczęściej występującą parafunkcją zwarciową, a jednocześnie najbardziej autodestrukcyjną dla narządu żucia, jest bruksizm. Bruksizm polega na powtarzającej się aktywności mięśni szczęk w postaci zaciskania zębów, zgrzytania i/lub usztywnienia bądź wysuwania żuchwy (repetitive jaw muscle activity characterized by clenching or grinding of the teeth and/or by bracing or thrusting of the mandible)⁷.

Obecnie wyróżnia się dwa typy bruksizmu o odmiennej etiologii, przebiegu i skutkach. Bruksizm w stanie czuwania (AB − asleep bruxism) jest określany jako zjawisko, które pacjent może sobie uświadomić i kontrolować. AB objawia się bezdźwięcznym zaciskaniem zębów w ciągu aktywności dziennej. Duże znaczenie w etiologii AB ma podłoże psychologiczne i brak umiejętności radzenia sobie ze stresem. Wysoki poziom stresu wywołany presją czasu, tendencja do zachowań rywalizacyjnych, wysokie ambicje, postrzeganie otoczenia jako zagrażającego i życie w nieustannej reakcji alarmowej stresu (osobowość typu A) sprzyjają rozwojowi tej parafunkcji. Coraz częściej również wspomina się o genetycznym uwarunkowaniu AB (polimorfizm genów, np. COMT, BDNF, NTRK2, wskazuje na predyspozycje do omawianej parafunkcji)⁸. Natomiast bruksizm w czasie snu (SB − sleep bruxism) charakteryzuje się zgrzytaniem zębami podczas snu, również w czasie drzemki w ciągu dnia. SB występuje poza świadomością pacjenta, towarzyszy epizodom mikrowybudzeń⁷. Zaobserwowano związek pomiędzy epizodami SB a obecnością innych aktywności ruchowych podczas snu: ruch całego ciała, okresowe ruchy kończyn. Częstość występowania bruksizmu w stanie czuwania wynosi 20-31%, a w stanie snu – 9-16,5% (duże rozbieżności danych zależą od zastosowanych metod diagnostycznych)^7-10. Typowe objawy bruksizmu przedstawia tabela 3.

Tabela 3. Objawy bruksizmu

Objaw tępego, uporczywego bólu głowy w okolicy skroniowej i przedusznej jest nadal dość rzadko kojarzony z bruksizmem. W diagnostyce różnicowej częściej bierze się pod uwagę napięciowy ból głowy (THH − tension-type headache). Tymczasem ww. lokalizacja dolegliwości bólowych w sposób jednoznaczny wskazuje na możliwość występowania u pacjenta szkodliwego nawyku. Ma to związek z umiejscowieniem mięśnia skroniowego – największego i najsilniejszego mięśnia żucia. Mięsień ten unosi żuchwę i przyciska do siebie zęby szczęki i żuchwy, a także cofa żuchwę. W epizody bruksizmu jest zaangażowany również mięsień żwacz – stąd poranne bóle zlokalizowane na przebiegu mięśnia, obraz kwadratowej twarzy w wyniku przerostu brzuśców mięśni żwaczy czy tkliwość mięśnia po żuciu gumy lub gryzieniu twardych pokarmów^6,9. Literatura przedmiotu podaje, że większość populacji ludzkiej (85-90%) w pewnym okresie życia w różnym stopniu zaciska zęby bądź zgrzyta zębami⁹. Pacjenci w dużej mierze nie są świadomi wykonywania tej parafunkcji i dopiero po rozmowie z lekarzem uzmysławiają sobie problem⁹.

Obecnie w celu diagnostyki bruksizmu wykorzystuje się kryteria przedstawione w tabeli 4.

Tabela 4. Diagnostyka bruksizmu

Niepokojący wydaje się fakt, że bruksizm coraz częściej występuje w populacji dzieci szkolnych. Obserwuje się wzrost liczby dzieci i młodzieży zgłaszających się do stomatologa z powodu bólu głowy/twarzy typowo zlokalizowanego w okolicy mięśni żwaczy i mięśni skroniowych. Bezpośrednią przyczyną jest wzmożone napięcie emocjonalne związane ze środowiskiem szkolnym i rodzinnym. Uważa się także, że sytuacja pandemii COVID-19 i związane z nią poczucie zagrożenia, lęk, izolacja, nauka online były czynnikami wpływającymi na to, że do lekarza zgłaszają się z powodu bruksizmu coraz młodsi pacjenci.

Ból w obrazie zaburzeń czynnościowych układu stomatognatycznego

W ostatnich kilkudziesięciu latach można zaobserwować wzrost liczby pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi układu stomatognatycznego zgłaszających się do gabinetów stomatologicznych. Warto pamiętać, że ból głowy występujący w dysfunkcjach US jest (po bólu zęba) najczęstszą przyczyną bólu twarzy. Ból głowy związany z TMD został uznany za istotną przyczynę bólów głowy i został sklasyfikowany jako wtórny ból głowy wg obowiązującej Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy ICHD-3.

Okeson podaje 5 grup przyczyn powodujących powstanie dysfunkcji w obrębie elementów składowych US: warunki zwarciowe, wzmożone napięcie emocjonalne, urazy (typu makro i mikro), impulsacja dośrodkowa związana z odczuwaniem bólu głębokiego i parafunkcje – w tym bruksizm. Zaburzenia te stanowią obecnie, zaraz po próchnicy i chorobach przyzębia, istotny problem stomatologiczny, dlatego uznaje się to schorzenie za problem społeczny, zaliczając je (obok cukrzycy, otyłości i chorób kardiologicznych) do chorób cywilizacyjnych. Dysfunkcje w obrębie układu ruchowego narządu żucia (URNŻ), ze względu na bardzo złożoną etiologię, stwarzają problemy w klasyfikacji. Obecnie najczęściej wykorzystuje się podział uwzględniający objawy kliniczne poszczególnych typów zaburzeń czynnościowych: 1) zaburzenia czynnościowe mięśni, 2) zaburzenia czynnościowe stawów skroniowo-żuchwowych, 3) przewlekłe ograniczenie rozwarcia żuchwy, 4) zaburzenia rozwojowe. Zwykle mamy do czynienia z kombinacją kilku czynników, które w różnym stopniu przyczyniają się do powstania US¹¹.

Objawy kliniczne w obrazie zaburzeń czynnościowych US są różnorakie i niecharakterystyczne. Dolegliwości te cechuje duże zróżnicowanie pod względem lokalizacji oraz stopnia nasilenia objawów, a także częste występowanie przypadłości poza składowymi narządu żucia (tab. 5).

Tabela 5. Objawy zaburzeń skroniowo-żuchwowych (TMD − temporomandibular dysfunction)

Pacjenci z dysfunkcją US zgłaszają najczęściej ból w okolicy przedusznej, w rzucie stawu skroniowo-żuchwowego. Ból może promieniować do ucha, skroni, potylicy, karku lub do szczytu głowy. Dolegliwości bólowe mogą dodatkowo nasilać się przy ruchach żuchwy (jedzenie, gryzienie, szerokie odwodzenie żuchwy podczas ziewania czy długiego, jednorazowego leczenia stomatologicznego). Pacjenci bardzo często szukają początkowo pomocy u laryngologów i audiologów, gdyż kojarzą dolegliwości bólowe z chorobą ucha, a nie ze schorzeniem stawu skroniowo-żuchwowego. Dopiero po wykluczeniu dolegliwości otologicznych (choć nie zawsze) pacjent kierowany jest do lekarza stomatologa bądź chirurga szczękowo-twarzowego w celu dalszej diagnostyki. Wielosymptomatyczność objawów TMD i zróżnicowanie ich lokalizacji stają się często przyczyną długoletniej i przedłużającej się diagnostyki obejmującej wiele specjalności medycznych. Dysfunkcje w obrębie US wymagają różnicowania z najczęstszym typem bólu głowy, czyli napięciowym bólem głowy.