Ból w obrazie neuralgii nerwu trójdzielnego

Neuralgia nerwu trójdzielnego (TGN – trigeminal neuralgia), zwana też rwą twarzową, objawia się występowaniem epizodów silnego, krótkiego, przeszywającego bólu obejmującego pół twarzy, określanego przez pacjentów jako „porażenie prądem elektrycznym”. Ból ten zlokalizowany jest zazwyczaj w obrębie drugiej i trzeciej gałęzi nerwu trójdzielnego. Jego epizody są kilkusekundowe, a przerwy pomiędzy atakami mogą wynosić kilka miesięcy, a nawet lat. Z upływem czasu widoczna jest tendencja do skracania przerw, a u niektórych chorych po atakach występuje tępy, utrzymujący się ból – określa się go mianem atypowej neuralgii nerwu trójdzielnego. Atak bólu w neuralgii może być indukowany np. jedzeniem, rozmową, szczotkowaniem zębów, narażeniem na zimny wiatr. Do przyczyn jego występowania zalicza się mechaniczny ucisk na nerw trójdzielny (przez pobliskie naczynia krwionośne, demielinizację w przebiegu stwardnienia rozsianego, ubytki kostne drażniące nerw trójdzielny oraz okoliczne ropnie). Diagnostyka opiera się na wywiadzie, charakterystycznej lokalizacji bólu, badaniu stomatologicznym oraz poszukiwaniu przyczyn bólu za pomocą badań obrazowych^12-14.

Ból w obrazie neuralgii nerwu językowo-gardłowego

Objawy neuralgii nerwu językowo-gardłowego (GPN − glossopharyngeal neuralgia) są podobne do objawów neuralgii nerwu trójdzielnego, różnią się jednak lokalizacją. W tym przypadku rwący, przeszywający, jednostronny ból obejmuje obszar tylnej części języka i gardła oraz łuki podniebienne. Ból promieniuje następnie do okolicy ucha lub do karku po tej samej stronie. Ataki mogą być indukowane np. przez żucie, przełykanie, rozmowę. Przyczyną jest zwykle ucisk na nerw językowo-gardłowy^12-14.

Ból w obrazie zapalenia zatok przynosowych

Zatoki przynosowe to wypełnione powietrzem jamy, które rozwijają się z kości twarzy czaszki. Nazwy zatok pochodzą od kości, z których się wywodzą: szczękowej, sitowej, klinowej i czołowej. Zatoki przynosowe wytwarzają od 75 do 150 ml śluzu dziennie, co pomaga nawilżyć wdychane powietrze i ułatwia wymianę gazową pęcherzyków płucnych. Ponadto śluz wychwytuje cząstki stałe, a klirens śluzowo-rzęskowy nabłonka oddechowego usuwa śluz z zatok. Do właściwego funkcjonowania zatok przynosowych wymagana jest drożność ich ujścia i prawidłowe funkcjonowanie śluzowo-rzęskowe. Ból zatokopochodny rzutuje na określone rejony głowy/twarzy odpowiadające okolicy zajętej zapaleniem zatoki, a jego nasilenie waha się od lekkiego do silnego, w zależności od ilości wydzieliny ropnej w zgromadzonej zatoce przynosowej oraz od gwałtowności zapalenia. W przebiegu zapalenia zatok szczękowych ból zlokalizowany jest po stronie chorej zatoki w okolicy policzkowej i podoczodołowej. Towarzyszy mu często uczucie ucisku, pełności, rozpierania. Ból może promieniować do okolicy czołowej, oczu i objąć połowę głowy. Może też promieniować do górnych zębów, szczególnie gdy korzeń zęba dzieli od błony śluzowej zatok cienka listwa kostna lub gdy korzenie bezpośrednio się z nią stykają. Zmiany patologiczne w zębach górnych (drugi ząb przedtrzonowy, pierwszy i drugi ząb trzonowy) sąsiadujących z dnem lub wnikające do zatoki szczękowej mogą powodować jednostronne zmiany zapalne, podobnie jak zapalenia okołozębowe. Według danych pochodzących z literatury do 40% wszystkich przypadków zapalenia zatok szczękowych może być wynikiem patologicznego procesu zębopochodnego^15,16. Do czynników predysponujących do zapaleń zatok szczękowych (CMS − chronic maxillary sinusitis) można zaliczyć też: skrzywioną przegrodę nosa, obecność polipów, alergie, palenie tytoniu, astmę oskrzelową, chorobę refluksową¹⁵. Sugeruje się również, że rosnący odsetek występowania jatrogennych zapaleń zatok szczękowych może być związany ze zwiększoną częstością ingerencji stomatologiczno-implantologicznych (ekstrakcje zębów, wszczepianie implantów w szczęce, zabiegi w chirurgii ortognatycznej i rozszczepowej) w ciągu ostatnich kilku lat. W diagnostyce różnicowej bólów głowy należy uwzględnić zatem objawy towarzyszące: obrzęk policzka, palpacyjna bolesność okolicy policzkowej, upośledzenie drożności nosa, spływanie wydzieliny ropnej po tylnej ścianie gardła, kaszel, obrzęk błony śluzowej małżowin nosowych dolnych w rynoskopii przedniej, zmiany zapalne – poziom płynu widoczny na zdjęciu RTG zatok przynosowych^15,16.

Ból w obrazie napięciowych bólów głowy

Najczęstszym samoistnym bólem głowy oraz najczęściej występującym w każdej grupie wiekowej jest napięciowy ból głowy (TTH − tension-type headache)^1,17. Szacuje się, że aż 4/5 populacji doświadcza w swoim życiu bólu głowy typu napięciowego, częściej są to kobiety. Ból ten pojawia się zazwyczaj między 25 a 30 r.ż. Charakteryzuje się stałym, obustronnym występowaniem bólu głowy o niewielkim natężeniu. Towarzyszy mu uczucie ucisku, ściskającej obręczy, opaski lub czapki na głowie. Rozlany i tępy ból umiejscawia się w obszarze czołowym i/lub czołowo-skroniowym. Może też lokalizować się w okolicy ciemieniowej, skroniowej czy potylicznej, obejmować całą głowę lub mieć zmienną lokalizację. Napięciowy ból głowy dzielimy wg ICHD-3 na epizodyczny i przewlekły. Kryteria diagnostyczne wyróżniają:

• rzadki epizodyczny napięciowy ból głowy, gdy stwierdza się co najmniej 10 epizodów bólu głowy występujących średnio mniej niż 1 dzień w miesiącu (<12 dni/rok), trwających od 30 minut do 7 dni
• częsty epizodyczny napięciowy ból głowy, jeżeli zaobserwuje się co najmniej 10 epizodów bólu głowy występujących średnio w ciągu 1-14 dni w miesiącu przez >3 miesiące (≥12 i <180 dni/rok), trwających od 30 minut do 7 dni
• przewlekły napięciowy ból głowy, czyli ból głowy występujący średnio przez ≥15 dni w miesiącu przez >3 miesięcy (≥180 dni/rok), trwający od godziny do kilku dni lub nieustępujący.

Ból w obrazie migreny

Migrena jest zaliczana do tzw. pierwotnych bólów głowy, czyli takich, które nie są wynikiem innych chorób, lecz stanowią chorobę samą w sobie. Migrena to przewlekła choroba, charakteryzującą się występowaniem silnych, jednostronnych, napadowych bólów głowy, które nasilają się przy nawet niewielkiej aktywności fizycznej. Pulsujący, narastający ból zlokalizowany jest najczęściej w okolicy czołowej, za gałką oczną, i rozprzestrzenia się na skroń. Napad migreny rozwija się dość szybko (w ciągu kilkunastu minut) i z reguły największe natężenie bólu osiąga w czasie dwóch pierwszych godzin trwania. Ból migrenowy jest jednostronny, pulsujący i utrzymuje się od 4 do 72 godz., w przypadku skutecznego leczenia krócej. W obrazie klinicznym migreny, poza charakterystycznym bólem głowy, występują także: nudności (czasem z wymiotami), fotofobia (nadwrażliwość na światło), fonofobia (nadwrażliwość na dźwięki) oraz niekiedy udzielający się ból twarzy, który może być mylony z bólem zębów. U ok. 25% pacjentów pojawia się tzw. aura, czyli poprzedzające ból głowy przemijające objawy neurologiczne, trwające nie dłużej niż godzinę (mroczki/błyski przed oczami, ubytki pola widzenia, zniekształcenie mowy, drętwienie twarzy). Częstość występowania migreny w populacji polskiej jest oceniana na ok. 8%, z czego 75% dotyczy kobiet, a 25% mężczyzn¹⁸.

Podsumowanie

Pacjenci skarżący się na bóle głowy i twarzy są znaczną grupą chorych zgłaszających się codziennie po pomoc lekarską. Dolegliwości te nie powinny być bagatelizowane, a problem w wybranych przypadkach należy traktować interdyscyplinarnie. Wskazana jest ścisła współpraca stomatologów z lekarzami różnych specjalności, w szczególności z neurologami. Ich kooperacja może w omawianych sytuacjach skutkować szybką i prawidłową diagnozą, a w efekcie poprawą jakości życia chorego.