Planowanie leczenia

Przy planowaniu leczenia teleangiektazji należy ocenić topografię ich występowania. Wykorzystanie metody transluminescencji umożliwia określenie kierunku odpływu krwi i odnalezienie niewydolnych naczyń odżywczych. Krew odpływa z pajączków skórnych do 6 głównych pni żylnych: żyły odpiszczelowej, żyły odstrzałkowej, żyły przednio-bocznej uda, żyły okalającej biodro powierzchownej oraz do żył sromowych zewnętrznych i tylno-przyśrodkowych. Ocena wydolności spływu żylnego pozwala oszacować możliwości leczenia, zlokalizować naczynia odżywcze i właściwie dobrać metodę postępowania.

Leczenie teleangiektazji

Leczenie chorych z teleangiektazjami jest objawowe i ukierunkowane na uzyskanie korzystnego efektu estetycznego. Współistnienie innych objawów niewydolności żylnej wymaga leczenia kompleksowego. Ze względu na ograniczoną skuteczność leczenia i duży odsetek nawrotów objawów, przed przystąpieniem do leczenia należy dokładnie poinformować chorego o przebiegu, metodzie i przewidywanych wynikach leczenia, zwracając szczególną uwagę na prawdopodobieństwo nawrotów oraz możliwe występowanie działań niepożądanych mogących powodować niekorzystne następstwa estetyczne w postaci przebarwień, blizn lub zasinień. Ważne jest również uświadomienie choremu, że w niektórych przypadkach leczenie bywa nieskuteczne. Pozwala to uniknąć nieporozumień, rozczarowania chorego oraz ewentualnego wysuwania przez niego roszczeń prawnych.

Dostępnych jest kilka metod leczenia, dlatego wskazane jest ustalenie strategii postępowania polegającej na wykorzystaniu początkowo zabiegów najmniej inwazyjnych, bez naruszania ciągłości powłok (laseroterapii przezskórnej), a w razie ich nieskuteczności zabiegów małoinwazyjnych (obliteracji farmakologicznej, koagulacji diatermią, ablacji falami o częstości radiowej, koagulacji przegrzaną parą wodną SVS). U chorych z zaawansowanymi zmianami zaleca się wykonywanie zabiegów mikrochirurgicznych (mikroflebektomii) lub łączonych, gdy z teleangiektazjami współistnieją większe poszerzenia żylne lub żylaki. Niektórzy autorzy sugerują rozpoczęcie leczenia od operacyjnego skorygowania niewydolności w układzie żylnym (operacji żylaków, crossektomii, zabiegów ablacji żyły odpiszczelowej lub odstrzałkowej), a dopiero po całkowitym wygojeniu przejście do etapu zabiegów estetycznych w obrębie pajączków [3].

Poniżej opisano metody postępowania u chorych z teleangiektazjami kończyn dolnych.

Obliteracja laserowa

Rycina 1. Aparat do ablacji laserowej.

Metoda ta wykorzystuje absorpcję energii przenoszonej przez promieniowanie laserowe (światło widzialne o długości fali 532-900 nm) przez hemoglobinę krwinek czerwonych znajdujących się w świetle naczynia. Miejscowy wzrost temperatury powyżej 40°C powoduje denaturację ściany naczynia, jego włóknienie i zamknięcie. Do zabiegu wykorzystywane są lasery o różnej długości fali i mocy, zazwyczaj diodowe oraz Nd:YAG (ryc. 1).

Obliteracja laserowa jest bolesnym zabiegiem, dlatego w celu zmniejszenia negatywnych doznań skórę przed zabiegiem schładza się zimnym żelem. Niektóre lasery są wyposażone w głowicę schładzającą oraz zimny nawiew, co zwiększa komfort zabiegu [4].

Technika zabiegu

Rycina 2. Wyniki ablacji laserowej: wygląd po 7 i 28 dniach.

Rycina 3. Aparatura ELOS.

Rycina 4. Wyniki RF: wygląd po 28 dniach.

Rycina 5. Blizna oparzeniowa po przezskórnej ablacji laserowej.

Zarówno chory, jak i lekarz muszą osłonić oczy specjalnymi okularami. Chory jest operowany w pozycji leżącej. Skórę pokrywa się żelem, który chłodzi i zapewnia właściwe przewodzenie energii. Głowicę przykłada się prostopadle do powierzchni skóry nad naczyniem przeznaczonym do zamknięcia. Nie należy uciskać głowicy, ponieważ powoduje to wypychanie krwi z naczynia, co zmniejsza skuteczność zabiegu. Wykonuje się 2-3 naświetlenia testujące, wykorzystując początkowo dawki energii zalecane przez producenta dla danego typu skóry. Jeśli w ciągu 5 minut pojawiają się reakcje skórne, takie jak rumień okołonaczyniowy i nieznaczny obrzęk, świadczące o skuteczności działania, kontynuuje się naświetlania, nie zmieniając dawek energii. Natomiast brak reakcji w ciągu 5-10 minut jest wskazaniem do zwiększenia mocy naświetlania o 10-15 J/cm². Energię można zwiększać stopniowo, oceniając skuteczność zabiegu w trakcie 5-minutowych przerw. Naczynie naświetla się wzdłuż jego przebiegu, a pola naświetlań mogą zachodzić na siebie. U większości chorych korzystne wyniki obserwuje się po 4-8 tygodniach od naświetlania (ryc. 2). W tym czasie należy wykonać badanie kontrolne i ewentualnie kontynuować leczenie.

Bezpośrednio po zabiegu skórę można schłodzić zimnymi kompresami, po czym przez 3 doby powinno się unikać ogrzewania naświetlonych okolic (podczas gorących kąpieli, w saunie) oraz przyjmowania leków upośledzających krzepliwość krwi (takich jak acenokumarol, kwas acetylosalicylowy, tiklopidyna i inne). Na utrzymujący się rumień skórny można zastosować krem steroidowy. Przez 4 tygodnie po zabiegu okolica naświetlana nie powinna być eksponowana na działanie promieni słonecznych, by zapobiec przebarwieniom. Zaleca się stosowanie kosmetyków z filtrem SPF 30 lub silniejszym.

W celu uzyskania lepszych wyników i zmniejszenia ryzyka powikłań wykorzystuje się połączenie światła lasera diodowego o długości fali 900 nm z energią prądu o wysokiej częstotliwości. Technika ta jest nazywana synergią elektrooptyczną (electrooptical synergy, ELOS). Wstępne podgrzanie naczynia przez laser zmniejsza opór elektryczny w osi żyły co sprawia, że energia prądu dostarczana przez dwie elektrody przepływa przez naczynie przegrzewając i niszcząc je, nie uszkadzając przy tym naskórka i skóry, których opór jest większy. Znacznie ogranicza to przewodzenie w okolicznych tkankach i zmniejsza ryzyko oparzenia [5]. Dawka energii podawanej w pojedynczym impulsie wynosi zazwyczaj 140-200 J/cm². Na tej zasadzie pracuje stosowany przez autora system ELOS (Aurora™, Polaris™) (ryc. 3). Zastosowanie synergii dwuzakresowego przenoszenia energii do ściany naczynia powoduje, że dawka całkowita energii absorbowanej przez naczynie jest mniejsza, a następstwa terapeutyczne wyrażone silniej (ryc. 4). Pozwala to ograniczyć ryzyko powstawania oparzeń, częstszych po zastosowaniu innych metod przezskórnych (np. lasera lub elektrokoagulacji).

System ELOS jest wykorzystywany zarówno w leczeniu teleangiektazji, jak i podczas zabiegów dermatologii estetycznej mających na celu odmładzanie skóry, a także do fotodepilacji [6].