Dostęp Otwarty

Chirurgia naczyniowa

Metody leczenia obrzęku chłonnego

Michał Wiktor, Przemysław Daroszewski, Paweł Chęciński

Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej oraz Angiologii Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, Kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Paweł Chęciński

Adres do korespondencji: dr Michał Wiktor, ZOZ MSW im. prof. L. Bierkowskiego w Poznaniu, ul. Dojazd 34, 60-631 Poznań, e-mail: mwiktor@szpitalmsw.poznan.pl

Chirurgia po Dyplomie 2013; 8 (2): 16-20

Streszczenie

Obrzęk chłonny stwarza poważny problem diagnostyczny, a przede wszystkim terapeutyczny. Wczesne podjęcie leczenia daje szanse na całkowitą redukcję obrzęku i zapobiega pojawieniu się powikłań. Niestety, dostęp do prawidłowego i kompleksowego leczenia jest dość trudny, a samo leczenie kosztowne. Problem związany z leczeniem obrzęku chłonnego rozpoczyna się już na poziomie edukacji. W programie szkoleń lekarzy, pielęgniarek i fizjoterapeutów patologia dróg chłonnych jest traktowana bardzo pobieżnie. Niedostatek wiedzy na temat możliwości leczenia, a także powikłań tego schorzenia powoduje, że chorzy nie są kierowani do odpowiednich specjalistów.

Wprowadzenie

Obrzęk chłonny jest objawem niewydolności limfatycznej będącej następstwem pierwotnego niedorozwoju dróg chłonnych lub wtórnego ich uszkodzenia. W leczeniu stosuje się metody zachowawcze i chirurgiczne.

Leczenie zachowawcze

Leczenie zachowawcze jest u większości chorych z obrzękiem chłonnym postępowaniem bardzo skutecznym, choć jedynie objawowym. Ponieważ nie likwidujemy przyczyny, czyli uszkodzenia dróg chłonnych, a jedynie objaw, czyli obrzęk chłonny, podjęte działania należy kontynuować do końca życia chorego. Na ogół są one skuteczne, ale muszą być prowadzone kompleksowo i ciągle. Zawsze należy poinformować chorego o charakterze zaburzenia, jego nieuleczalności, a także o tym, że proponowane leczenie jest jedynie objawowe, podkreślić konieczność jego kontynuowania i ostrzec, że przerwanie zniweczy dotychczasowe wyniki. Godząc się na terapię chory musi być świadomy jej uciążliwości oraz tego, że wyniki często są widoczne dopiero po dłuższym czasie i może to być jedynie poprawa, a nie całkowite ustąpienie obrzęku. Dla większości chorych przeszkodą nie do pokonania jest czas, który muszą poświęcić na leczenie, jak również koszty związane z terapią manualną, ćwiczeniami i zakupem materiałów uciskowych. Trzeba im jednak wyjaśnić, że obrzęk chłonny powoduje nie tylko następstwa kosmetyczne i ogranicza funkcjonowanie kończyny, ale również wywołuje powikłania, które mogą być groźne dla zdrowia, a którym można zapobiec dzięki terapii [1].

W leczeniu zachowawczym wyróżnia się trzy elementy:

1. profilaktykę i minimalizację czynników ryzyka,
2. kompleksową terapię fizykalną oraz
3. leczenie farmakologiczne.

Profilaktyka i minimalizacja czynników ryzyka

W zapobieganiu obrzękowi chłonnemu zasadniczą rolę odgrywa uświadomienie sobie możliwości jego wystąpienia. W związku z tym, znając anatomię dróg chłonnych na danym obszarze, w trakcie operacji należy postępować jak najmniej traumatycznie z okolicznymi tkankami (w przestrzeni zaotrzewnowej, pobliżu żyły odpiszczelowej, pachwinie). Dzięki coraz częstszemu kwalifikowaniu chorych na raka piersi do operacji oszczędzających zmniejsza się również częstość występowania obrzęku chłonnego kończyny górnej. Wiąże się to przede wszystkim z profilaktyką i wczesnym wykrywaniem tego nowotworu.

Bardzo istotne jest leczenie wszelkich zakażeń w obrębie kończyn. Oczywiście największym zagrożeniem dla dróg chłonnych jest róża, ale trzeba pamiętać, że każde zakażenie w obrębie skóry i tkanki podskórnej może prowadzić do niewydolności limfatycznej, zwłaszcza zakażenie nawracające. Źródłem zakażenia powodującego ostatecznie obrzęk chłonny mogą być również owrzodzenia żylne, a także przewlekła choroba żylna. W związku z tym istotne jest leczenie chorych z przewlekłą niewydolnością żylną. Nie wolno zapominać o zakażeniach grzybiczych, dlatego tak ważne jest długotrwałe i skuteczne leczenie wszystkich postaci grzybicy, łącznie z grzybicą paznokci.

Osobnym zagadnieniem jest zapobieganie i odpowiednie leczenie filariozy, przyczyny największej liczby obrzęków chłonnych na świecie. W krajach, w których występuje, jest ona bardzo dużym problemem, przede wszystkim sanitarno-epidemiologicznym, ale również powodowanym trudną dostępnością odpowiedniego leczenia. W naszym kraju należy pamiętać o możliwości zawleczenia tej choroby przez osoby przybyłe z Indii i Azji Południowo-Wschodniej.

Kompleksowa terapia fizykalna obrzęku chłonnego

Small 31886

Tabela. Składowe faz kompleksowej terapii fizykalnej

  • Small 32958
  • Small 32959

Rycina. Obrzęk chłonny przed (A) i po (B) intensywnej kompleksowej terapii przeciwobrzękowej.

Kompleksowa terapia fizykalna obrzęku chłonnego (complex decongestive therapy, CDT, combined physical therapy, CPT) jest standardową metodą leczenia zachowawczego. Przed rozpoczęciem terapii należy wykluczyć inne tło powstania obrzęku (żylną chorobę zakrzepowo-zatorową).

Kompleksowa terapia jest procesem składającym się z dwóch faz:

1. intensywnej redukcji obrzęku,

2. utrzymania osiągniętego rezultatu i zapobiegania nawrotowi obrzęku.

Każda z faz składa się z kilku elementów wymienionych w tabeli (rycina).