Rycina 2. (C) Stan miejscowy przy przyjęciu chorej do CLO

Rycina 2. (D) Dwa dni później, po wycięciu głębokim tkanek martwiczych i po 5 zabiegach w komorze hiperbarycznej

Rycina 2. (E) Po zabiegu operacyjnym (wolny przeszczep skóry pośredniej grubości) i po 12 zabiegach w komorze hiperbarycznej

Rycina 2. (F) Stan chorej podczas wizyty kontrolnej w ambulatorium 2,5 miesiąca po zakończeniu leczenia szpitalnego

Rycina 3. Chory z zespołem Fourniera moszny, krocza, podbrzusza, ud i okolicy odbytu. (A) Stan miejscowy przy przyjęciu

Rycina 3. (B) Dwa dni później – zabieg głębokich wycięć tkanek martwiczych, po 5 zabiegach w komorze hiperbarycznej

Rycina 3. (E) Zabieg głębokich wycięć tkanek martwiczych (cd.)

Rycina 3. (F) Stan miejscowy w 9 dobie pobytu w szpitalu, po usunięciu tkanek martwiczych i przeprowadzeniu 15 zabiegów w komorze hiperbarycznej

Rycina 3. (G) Stan miejscowy przed wypisaniem do domu

1. zabiegi doraźne i odbarczające

• szerokie nacięcia tkanek i drenaże
• nekrektomia
• fasciotomia
• amputacje

2. zabiegi definitywne i  rekonstrukcyjne

• wolny przeszczep skóry pośredniej grubości
• plastyka rany
• przeszczepy skóry pełnej grubości i płatów

3. działania wspomagające leczenie

• hydrochirurgia
• miejscowa terapia podciśnieniem
• opatrunki specjalistyczne.

W pierwszym etapie obowiązuje strategia oszczędzającego doraźnego leczenia chirurgicznego, polegającego na wykonaniu szerokich cięć przekraczających zasięgiem obszar o wyraźnych klinicznych zmianach chorobowych. Należy usunąć definitywną martwicę skóry i powięzi, pozostawić skuteczny drenaż umożliwiający odpływ toksycznej wydzieliny z rany oraz zapewnić szeroki dostęp tlenu do zmienionych chorobowo tkanek podczas sesji hiperbarii tlenowej. Miejscowo zaleca się stosowanie antyseptyków o szerokim zakresie działania bakteriobójczego – jodopowidonu, oktenidyny. Podawanie w głąb rany wody utlenionej u chorych zakażonych drobnoustrojem beztlenowym budzi kontrowersje, o zastosowaniu tego postępowania decyduje jednak chirurg, a nie mikrobiolog, który często nie widzi ani chorego, ani rany.

Rozpoznanie ciasnoty międzypowięziowej jest wskazaniem do wykonania fasciotomii otwartej. Nekrektomię należy ograniczyć do wycięcia całkowicie martwej tkanki. Trzeba unikać rozległego wycięcia tkanek na dużym obszarze, zwłaszcza w obrębie krocza, moszny, prącia, szyi, dołów pachowych oraz miejsc zgięciowych. Podejmując się radykalnych wycięć, chirurg powinien myśleć o zabiegach rekonstrukcyjnych i wybierać oszczędzające resekcje tkanek martwiczych.

Amputacja kończyny, często wieloetapowa, kończąca się wyłuszczeniem w stawie, jest najbardziej obciążającym chorego sposobem leczenia chirurgicznego, na szczęście coraz rzadziej stosowanym. Wdrożenie proponowanego w pracy schematu skojarzonego leczenia pozwala znacznie ograniczyć liczbę amputacji, jeśli w odpowiednim czasie zastosowano właściwe postępowanie. Gdy amputacja jest niezbędna, ranę kikuta należy pozostawić otwartą (dopuszczalne są szwy sytuacyjne). Ideą przewodnią jest zapewnienie właściwego drenażu kikuta z  całej powierzchni rany, a także umożliwienie stosowania miejscowej terapii podciśnieniem w następnym etapie leczenia. Po doraźnych interwencjach chirurgicznych u chorych poddanych hiperbarii tlenowej opatrunki należy kontrolować co 8 godzin przez pierwsze doby po operacjach. Jeśli odpływ toksycznej wydzieliny z rany jest nieskuteczny, trzeba doraźnie zmodyfikować drenaż i wykonać nowe cięcia. Położenie drenów powinno zapewniać odpływ treści zgodnie z prawem grawitacji. Często stosowane w praktyce szczelne wypełnianie rany chustami lub innym materiałem opatrunkowym ocenia się krytycznie. Ubita w ranie gaza zaburza ukrwienie i uniemożliwia odpływ treści, co sprzyja szerzeniu się martwicy w zakażonych tkankach.