Wyniki te są uzależnione od różnych czynników, takich jak wiek chorego, jego ogólny stan zdrowia (obciążają m.in. cukrzyca, choroba nowotworowa, alkoholizm), zaburzenia krzepnięcia, hipotermia, niewydolność nerek, zespół ostrej niewydolności oddechowej, wstrząs, późne rozpoznanie zakażenia.

W tabeli 3 przedstawiono schemat skojarzonego leczenia zakażeń, łączący interwencje chirurgiczne, antybiotykoterapię, HBO oraz miejscową terapię podciśnieniową, którego zastosowanie zdecydowanie poprawiło wyniki uzyskiwane w Centrum Leczenia Oparzeń w Siemianowicach Śląskich. W latach 2002-2012 z powodu beztlenowcowych lub mieszanych zakażeń tkanek miękkich i skóry leczono w CLO 52 chorych. U 15 z nich zakażenie było wywołane Clostridium perfringens lub Clostridium sp. U pozostałych chorych nie potwierdzono obecności laseczek Gram(+), choć obserwowane objawy mogły sugerować klostridialne zakażenia tkanek miękkich. W grupie chorych z potwierdzonym zakażeniem bakterią beztlenową stwierdzono: zgorzel Fourniera (u 7), martwicę klostridialną powłok brzusznych i kończyn dolnych (u 5) oraz klostridialną martwicę mięśni kończyny górnej (u 3). Pobyt w szpitalu chorych leczonych według opracowanego w CLO schematu postępowania skojarzonego trwał średnio 49 dni. Uzyskano całkowite wyleczenie 50 chorych (żaden z nich nie wymagał amputacji kończyny), jeden zmarł, a u jednego była konieczna amputacja kończyny.

Tabela 3. Schemat skojarzonego leczenia piorunujących zakażeń skóry i tkanek miękkich opracowany w Centrum Leczenia Oparzeń w Siemianowicach Śląskich

Okres leczenia

Działania

W dniu przyjęcia do szpitala
  • Przyjęcie bezpośrednio na salę izolacyjną połączoną
  • Pobranie materiału biologicznego do wykonania badań mikrobiologicznych (preparat bezpośredni barwiony metodą Grama oraz hodowla w warunkach tlenowych i beztlenowych)
  • Opracowanie chirurgiczne zmian (wycięcie martwicy, nacięcia, drenaże)
  • Rozpoczęcie antybiotykoterapii empirycznej do czasu uzyskania wyniku hodowli (piperacylina/tazobaktam + metronidazol)
  • Rozpoczęcie terapii hiperbarycznej (HBO)
  • Rozpoczęcie terapii podciśnieniowej wspomagającej oczyszczanie ran (hydrochirurgia, system VAC – vacuum-assisted closure)

Kontynuacja leczenia
  • Zmiana opatrunków 2 × na dobę
  • W zależności od stanu miejscowego – dalsze chirurgiczne opracowanie ran
  • Podczas każdej zmiany opatrunków lub wymiany elementów systemu VAC pobranie materiału do badań mikrobiologicznych (preparat + hodowla)
  • Zabiegi w komorze hiperbarycznej (1-2 ekspozycji/24 h, pod 2,5 ATA)
  • Jeśli uzyskano hodowlę beztlenową, weryfikacja lub kontynuacja antybiotykoterapii zgodnie z wrażliwością bakterii

Zakończenie leczenia
  • Podstawą zakończenia izolacji chorego jest uzyskanie ujemnego wyniku hodowli w warunkach beztlenowych
  • Dalsze postępowanie jest zgodne ze standardową procedurą dotyczącą leczenia ran na oddziale
  • W miarę potrzeby – kontynuacja HBO w celu przyspieszenia gojenia się rany
    lub wspomagania wgajania przeszczepów skóry (wpspg)

Piśmiennictwo

1. DiNubile MJ, Lipsky B. Complicated infections of skin structures: when the infections is more than skin deep. J Antimicrob Ther 2004;53 (suppl. 52):37-50.

2. Carter PS, Banwell PE. Necrotising fasciitis: a new management algorithm based on clinical classification. Int Wound J 2004;1:189-98.

3. Marszał M, Bielecki K. Martwicze zapalenie skóry, tkanki podskórnej, powięzi głębokiej oraz mięśni: klasyfikacja i leczenie. Wiad Lek 1998;51:64-70.

4. Stec-Tatarynowicz M, Kanikowska A, Pawlaczyk M. Nekrotyczne zapalenie powięzi – potencjalnie śmiertelna choroba. Post Dermatol Alergol 2006;23:31-37.

5. Sutjita M. Skin and soft tissue infections. Top Emerg Med 2005;25:117-22.

6. Dahm Ph, Roland FH, Vaslef SN, et al. Outcome analysis in patients with primary necrotizing fasciitis of the male genitalia. Urology 2000;56:31-35.

7. Sarwar U, Akhtar N. Fournier’s gangrene developing secondary to infected hydrocele: A unique clinical scenario. Urology Annals 2012;4:131-34.

8. Lewis RT. Soft tissue infections. World J Surg 1998;22:146-51.

9. Abella BS, Kuchnic P, Hiraoka T, et al. Atraumatic clostridial myonecrosis: case report and literature review. J Emerg Med 2003;4:401-5.

10. Lasek J, Stasiak S, Witkowski Z, et al. Zgorzel gazowa jako problem chirurgiczny. Zakażenia 2007;7:87-91.

11. Kalwas M, Sołoguba N. Izolacja Clostridium perfringens z rany w przypadku zgorzeli gazowej, uwagi diagnostyczne. Przeg Epid 1992;46:321-24.

12. Stasiak M, Lasek J, Samet A, et al. Gas gangrene of a different origin in trauma patients: report of 2 cases. J Orthopaedics 2007;4:e15[6s].

13. Keese M, Nichterlein T, Hahn M, et al. Gas gangrene pyaemia with myocardial abscess formation – fatal outcome from a rare infection nowadays. Resuscitation 2003;58:219-25.

14. Bessman AN, Wagner W. Nonclostridial gas gangrene. Report of 48 cases and review of the literature. JAMA 1975;233:958-63.

15. Bugalski R, Dziedzic-Witkowska T, Gruca Z, et al. Zakażenie tlenowcami przebiegające wśród objawów zgorzeli gazowej. Pol Tyg Lek 1974;29:527-28.

16. Li Ch M, Chen PL, Ho YR. Non-clostridial gas gangrene caused by Klebsiella pneumoniae: a case report. Scand Infect Dis 2001;33:629-30.

17. Burch DM, Barreiro TJ, Vanek VW. Fournier’s gangrene: be alert for this medical emergency. JAAPA 2007;20:44-47.

18. Thwaini A, Khan A, Malik A, et al. Fournier’s gangrene and its emergency management. Postgrad Med J 2005:516-19.

19. Sorensen MD, Krieger JN, Rivara FP, et al. Fournier’s gangrene: population based epidemiology and outcomes. J Urol 2009;181:2120-26.

20. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice Guidelines for the diagnosis and managment of skin and soft – tissue infections. Clinical Infectious Diseases 2005;41:1373-406.

21. Stevens DL. Dilemmas in the treatment of invasive Streptococcus pyogenes infections. Clin Infect Dis 2003;37:341-43.

22. Smeets L, Bous A, Haymans O. Necrotizing fasciitis: case report and review of literature. Acta Chir Belg 2007;107:29-36.

23. Proft T, Sriskandan S, Yang L, et al. Superantingens and streptococcal toxic shock syndrom. Emerg Infect Dis 2003;9:1211-18.

24. Abrahamian FM, Talan DA, Morgan GJ. Management of skin and soft-tissue infections in the emergency departament. Infect Dis Clin North Am 2008;22:89-116.

25. May AK. Skin and soft tissue infections. Surg Clin North Am 2009;89:403-20.

26. Sinha SN. Wound debridment: doing and teaching. Primary Intention 2007;15:162-64.

27. Wong CH, Yam AK, Tan AB, et al. Approach to debridment in necrotiznig fasciitis. Am J Surg 2008;196:e19-24.

28. Sarani B, Strong M, Pascual J, et al. Necrotizing fasciitis: current concepts and review of the literature. J Am Coll Surg 2009;208:279-88.

29. Chwala SN, Galop C, Mydlo JH. Fournier’s gangrene: an analysis of repeated surgical debridement. Eur Urol 2003;43;572-75.

30. Verbelen J, Hoeksema H, Heyneman T, et al. Treatment of Fournier’s gangrene with a novel negative pressure wound therapy system. Wounds 2011;23:342-49.

31. Brox-Jimenez A, Diaz-Gomez D, Parra-Membrives A, et al. A vacuum assisted closure system in complex wounds: a retrospective study. Cir Esp 2010;87:312-17.

32. Czymek R, Schmidt A, Eckmann C, et al. Fournier’s gangrene: vacuum-assisted closure versus conventional dressings. Am J Surg 2009;197:168-76.

33. Dryden MS. Skin and soft tissue infection: microbiology and epidemiology. Int J Antimicrob Agents 2009;33(3):2-7.

34. Korhonen K. Hyperbaric oxygen therapy in acute necrotizing infections with special referens to the effects on tissue gas tension. Ann Chir Gynaecol 2000;214:7-36.

35. Korhonen K, Klossner J, Hirn M, et al. Management of clostridial gas gangrene and the role of hyberbaric oxygen. Ann Chir Gynaecol 1999;88(2):139-42.

36. Zagli G, Cianchi G, Degl’Innocenti S, et al. Treatment of Fournier’s gangrene with combination of vaccum-assisted closure therapy, hyberbaric oxygen therapy and protective colostomy. Case Reports in Anesthesiology 2011:1-4.

37. Hollabaugh RS, Dmochowski RR, Hickerson WL, et al. Fournier’s gangrene: therapeutic impact of hyperbaric oxygen. Plast Reconstr Surg 1998;10:94-100.

Do góry