Po opanowaniu zakażenia, oczyszczeniu rany i ustabilizowaniu stanu ogólnego chorego przychodzi czas na zamknięcie ubytków powłok. Skuteczną metodą jest położenie wolnego autologicznego przeszczepu skóry pośredniej grubości, siatkowanego lub litego (lity teoretycznie zapewnia lepszy efekt kosmetyczny). W następstwie takiego leczenia w miejscu pobrania przeszczepu skórnego powstaje jednak druga, niemal równie rozległa rana w obrębie zdrowej skóry, często sprawiająca silniejsze dolegliwości bólowe niż rana zasadnicza, mogą powstać szpecące, trudne do zaakceptowania blizny.

Lepszy wynik kosmetyczny można uzyskać dzięki zastosowaniu wolnego przeszczepu skóry pełnej grubości, miejsca pobrania przeszczepu muszą jednak spełniać odpowiednie warunki anatomiczne. Jeśli jest to technicznie możliwe, warto wykonać plastykę miejscową polegającą na przesunięciu uwolnionych brzegów rany w różnych modyfikacjach tak, by ją zamknąć bez napięcia tkanek. W rekonstrukcji i likwidacji następstw ubytków powłok stosowane są także różne bardzo zaawansowane i specjalistyczne techniki z zakresu chirurgii plastycznej płatów kroczących, krzyżowych, uszypułowanych (chirurgia naczyniowa, mikrochirurgia).

Powodzenie zabiegu rekonstrukcyjnego powłok zależy od dobrego przygotowania rany – nie może być w niej czynnego istotnego zakażenia, a ziarnina powinna być dobrze ukrwiona. W przygotowaniu rany do plastyki lub przeszczepu skuteczna jest hydrochirurgia. W Centrum Leczenia Oparzeń w Siemianowicach Śląskich jest ona przeprowadzana aparatem VersaJet. Jest to system oparty na wytwarzaniu ukierunkowanego wąskiego strumienia cieczy (fizjologicznego roztworu soli fizjologicznej, płuczącego płynu aseptycznego), który wydostaje się pod zwiększonym ciśnieniem i z prędkością dźwięku z dyszy końcówki chirurgicznej i natychmiast jest zasysany przez układ odprowadzający zanieczyszczenia. Przepływ cieczy z dyszy wyprowadzającej do przewodu odprowadzającego wytwarza miejscową próżnię, co powoduje usuwanie z pola operacyjnego rozdrobnionych fragmentów tkanek, wydzieliny oraz bakterii, likwiduje biofilm. Skierowanie strumienia cieczy równolegle do powierzchni rany powoduje odcinanie fragmentów martwych tkanek, natomiast prowadzenie końcówki prostopadle do rany płucze jej powierzchnię oraz wyrównuje dno i brzegi rany. Po zastosowaniu tej procedury rana jest oczyszczona z włóknika i tkanek martwiczych, zmniejsza się też w niej liczba szczepów bakteryjnych.

Inną metodą wspomagającą leczenie piorunujących zakażeń skóry i tkanek miękkich jest miejscowa terapia podciśnieniem (MTP). Polega ona na zastosowaniu podciśnienia w okolicy rany z jednoczesną ewakuacją wysięku. Koniecznym warunkiem jest zapewnienie dobrej hemostazy, usunięcie ciał obcych, martwaków kostnych i odizolowanie rany od otoczenia za pomocą szczelnych opatrunków. Ujemne ciśnienie może być stosowane ciągle lub z przerwami (pulsacyjnie). Poprawia to ukrwienie rany i oddzielanie tkanek martwiczych, zmniejsza obrzęk tkanek, przyspiesza oddzielenie bakterii i ziarninowanie, zmniejsza też ból. Procedurę można stosować jednocześnie z aplikacją do rany siatkowego opatrunku z jonami srebra. Nowoczesne aparaty do miejscowej terapii podciśnieniem oferują duży zakres ujemnych ciśnień. Należy je tak wyregulować, by odsysanie z rany było skuteczne przy możliwie najniższym podciśnieniu – jest to szczególnie ważne, jeśli w polu działania znajdują się zespolenia naczyniowe, zespolenia przewodu pokarmowego lub obnażone nerwy. Jednocześnie system filtrów i pojemników jednokrotnego użytku na odsysaną treść chroni przed rozprzestrzenianiem się zakażenia w środowisku chorego.

W leczeniu zakażeń skóry i tkanek miękkich dużą rolę odgrywają opatrunki specjalistyczne. Doświadczenie pochodzące z naszego ośrodka wskazuje, że najskuteczniejsze są opatrunki ze srebrem nanokrystalicznym, Acticoat, pozwalające na osiągnięcie największych stężeń bakteriobójczego srebra w ranie. Należy je zmieniać zgodnie z instrukcją producenta, ponieważ pozostawione w ranie dłużej tracą zdolności bakteriobójcze, a stosowane w postaci jednolitej folii sprawiają, że opatrunek staje się okluzyjny i mogą się pod nim mnożyć bakterie. Stwarza to zagrożenie rozwojem uogólnionego zakażenia. Niektóre opatrunki łączą funkcje aseptyczne z ewakuacją wysięku z rany (Mepilex Ag). Można je stosować w zakażonych ranach, w których wysięk jest niewielki lub umiarkowany. Przydatne są też opatrunki Sorbact, wiążące na swej powierzchni komórki bakterii i grzybów.

Duży wybór specjalistycznych opatrunków oferowanych przez przemysł nie pozwala na szerokie omówienie zagadnienia. Autorzy sugerują, by zdecydować się na linię opatrunków pochodzących od tego samego producenta i umożliwiających leczenie ran na każdym etapie gojenia.^24-33

Antybiotykoterapia

Z uwagi na mieszany charakter zakażeń zaleca się stosowanie złożonych schematów terapeutycznych, łączących np. piperacylinę z tazobaktamem, klindamycyną i cyprofloksacyną lub monoterapię imipenemem, meropenemem, ertapenemem, cefotaksym z metronidazolem lub klindamycyną. Jeśli udowodniono zakażenie paciorkowcami, zaleca się połączenie penicyliny z klindamycyną, a w przypadku nadwrażliwości – alternatywnie wankomycynę, linezolid lub daptomycynę. W antybiotykoterapii martwiczych zakażeń skóry i tkanek miękkich wywołanych przez szczepy gronkowca złocistego zaleca się stosowanie oksacyliny, cefazoliny, wankomycyny (gdy szczepy są oporne), klindamycyny. U chorych z zakażeniem wywołanym przez Clostridium perfringens większość autorów zaleca wykorzystanie penicyliny lub klindamycyny.²⁰

Terapia hiperbaryczna

Wyniki uzyskane w wieloośrodkowych badaniach dowiodły, że ważną metodą wspomagającą leczenie chorych z piorunującymi zakażeniami skóry i tkanek miękkich może być hiperbaryczna terapia tlenowa (HBO – hyperbaric oxygen).

Założenia terapii kojarzącej tę metodę z leczeniem chirurgicznym i antybiotykoterapią istnieją od czasów opracowania koncepcji medycyny opartej na dowodach (EBM – evidence based medicine) w 1980 r. Na Konferencji Uzgodnieniowej ECHM (European Commitee for Hyperbaric Medicine) w Lille w 2004 r. uznano użycie HBO w zakażeniach drobnoustrojami beztlenowymi za typ I rekomendacji na podstawie ocen ekspertów (poziom C).

Fizjologiczne skutki działania tlenu hiperbarycznego w beztlenowcowych zakażeniach tkanek miękkich to:

1. bezpośrednie działanie toksyczne na bakterie beztlenowe (nie mają one układów antyoksydacyjnych)

2. działanie pośrednie przez zwiększenie zdolności bakteriobójczych leukocytów

3. zwiększenie aktywności określonych grup antybiotyków (aminoglikozydy).

Zastosowanie HBO pozwala niejednokrotnie na ograniczenie liczby interwencji chirurgicznych, zmniejsza też ryzyko zgonu w przebiegu zakażenia. W razie rozpoznania, a nawet tylko podejrzenia zgorzeli gazowej, leczenie w komorze hiperbarycznej należy rozpocząć jak najszybciej i kontynuować je aż do uzyskania jałowych posiewów i pojawienia się ziarninującej tkanki w ranie. Zaleca się wykonywanie w ciągu doby dwóch 90-minutowych zabiegów pod ciśnieniem 2,5-3 ATA.^34-37

Doświadczenie własne

Mimo stosowania nowoczesnych metod w terapii martwiczych zakażeń tkanek miękkich i skóry rezultaty ich leczenia są wciąż niezadowalające, o czym świadczą dane mówiące o śmiertelności chorych zakażonych bakteriami beztlenowymi, uwzględniające miejsce zakażenia (tab. 2).