Dostęp Otwarty

Postępowanie okołooperacyjne

Ryzyko operacyjne u chorych z otyłością olbrzymią

dr n. med. Agata Kącka, dr n. med. Mariusz Piotrowski

II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Adres do korespondencji: dr n. med. Agata Kącka, II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, ul. Banacha 1, 02-097 Warszawa

Znieczulenie osób otyłych do operacji jest wyzwaniem dla anestezjologa, głównie z uwagi na współistniejące schorzenia i zwiększone ryzyko powikłań okołooperacyjnych. Odpowiedni dobór technik anestezjologicznych, zachowanie zasad postępowania i kanonów bezpieczeństwa pozwalają na bezpieczne przeprowadzenie chorego przez znieczulenie.

Dotychczas najwięcej opracowań dotyczących sposobów leczenia otyłości pochodziło ze Stanów Zjednoczonych Ameryki Północnej. W tej populacji nadwagę i otyłość stwierdza się u 66% dorosłych, a otyłość olbrzymia występuje u 3% mężczyzn i 7% kobiet. W Stanach Zjednoczonych podejmowano pierwsze operacyjne sposoby leczenia otyłości, począwszy od resekcji jelita i zespoleń omijających. Problem otyłości spowodował powstanie wielu programów rządowych mających na celu promocję zdrowego trybu życia i odżywiania.

Otyłość jest istotnym problemem dotyczącym dorosłych i dzieci również w populacji europejskiej. Statystyki podają, że w Polsce otyłość stwierdza się u 21,2% mężczyzn i 22,4% kobiet populacji, a nadwagę u 40,4% mężczyzn i 27,9% kobiet (źródło: Wieloośrodkowe Badania Stanu Zdrowia Ludności 2003-2005).

Idealny model leczenia otyłości to dieta połączona z odpowiednio zaplanowanymi ćwiczeniami i właściwym wsparciem psychologicznym. Takie postępowanie jest pozbawione ryzyka związanego z zabiegiem operacyjnym i znieczuleniem oraz potencjalnymi powikłaniami po operacji. Niestety, nie zawsze udaje się uniknąć operacji mającej na celu zmniejszenie masy ciała. Zabiegi zarówno klasyczne, jak i wykonywane metodą laparoskopową należy zaliczyć do kategorii ratujących życie.

Autorzy pragną podkreślić, że niniejsze opracowanie dotyczy jedynie problemów anestezjologicznych oraz kwalifikacji i oceny ryzyka związanego ze znieczuleniem ogólnym i przewodowym wykonywanym do operacji bariatrycznych. Problemy chirurgiczne nie mieszczą się w ramach tego doniesienia.

Doświadczenie własne

Artykuł mógł powstać dzięki współpracy autorów z Katedrą i Kliniką Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego kierowanej przez Prof. Marka Krawczyka. Począwszy od lat 90. ubiegłego wieku w Klinice rozpoczęto program chirurgicznego leczenia chorych z otyłością olbrzymią. Udział w tym programie pozwolił autorom zapoznać się z przeciwnościami i problemami, które napotyka zespół sprawujący opiekę okołooperacyjną nad tą grupą chorych, w tym z różnorodnymi problemami natury technicznej związanymi ze sprzętem medycznym, transportem chorych i innymi aspektami ich pobytu w szpitalu.

Dotychczas w Klinice przeprowadzono 300 zabiegów z zakresu chirurgii bariatrycznej (operacji zmniejszenia żołądka metodą klasyczną lub laparoskopową). Laparoskopia jest mniej inwazyjna, przyczynia się do skrócenia całkowitego czasu pobytu chorego w szpitalu i związanych z nim kosztów.

Chorzy otyli nie są poddawani zabiegom w trybie chirurgii jednego dnia ani w trybie ambulatoryjnym. Ich leczenie jest obarczone większym ryzykiem, dlatego zawsze odbywa się w szpitalu, do którego są przyjmowani planowo lub w trybie ostrego dyżuru.

Odrębności opieki okołooperacyjnej nad chorymi z otyłością olbrzymią

Prowadzenie okołooperacyjne chorych z otyłością olbrzymią jest skomplikowanym zadaniem medycznym. W wielu krajach istnieją stowarzyszenia lekarzy i pielęgniarek zajmujących się wyłącznie chorymi otyłymi. Na przykład w Wielkiej Brytanii istnieje Towarzystwo Anestezjologów Bariatrycznych (SOBA – Society of Bariatric Anaesthetists). Wyodrębnienie tej specjalizacji ma na celu optymalizację postępowania oraz wprowadzenie standardów w celu zmniejszenia ryzyka powikłań i śmiertelności w tej grupie chorych. Opracowanie standardów jest możliwe dzięki audytom przeprowadzanym na szeroką skalę i analizie danych pochodzących z wielu ośrodków mających doświadczenie w chirurgii bariatrycznej. Prowadzi to do upowszechnienia działań opartych na zasadach dobrej praktyki klinicznej (GCP – good clinical practice). Najlepszym przykładem jest działanie Narodowego Instytutu Dobrej Praktyki Klinicznej w Wielkiej Brytanii (National Institute of Clinical Excellence).

W badaniu przeprowadzonym w grupie 9850 chorych w wieku od 25 do 74 lat w ramach szwajcarskiego programu MONICA (MONitoring of trends and determinants in CArdiovacsular disease) udowodniono, że otyłość przyczynia się do zwiększenia śmiertelności z powodu schorzeń układu sercowo-naczyniowego i nowotworów złośliwych. Prawdopodobieństwo zgonu chorego otyłego w okresie okołooperacyjnym jest większe niż obserwowane u chorego o prawidłowej budowie i masie ciała.

Obecnie anestezja jest działaniem niezwykle bezpiecznym. Powikłania, łącznie ze zgonem, występują z częstością 1:100 000, 1:200 000 lub 1:300 000, w zależności od wykonywanego zabiegu. Tradycyjnie powikłania (w tym zgony) są częstsze wśród dzieci i ciężarnych. U kobiet w ciąży powikłania anestezjologiczne są skutkiem głównie aspiracji treści żołądkowej do płuc lub braku możliwości intubacji tchawicy podczas indukcji znieczulenia.

Ryzyko anestezji, a co za tym idzie śmiertelność w grupie chorych zakwalifikowanych do operacji bariatrycznych, wydaje się również zdecydowanie większe ze względu na mnogość problemów zdrowotnych i niekorzystnych zmian zachodzących w różnych układach organizmu ludzkiego w następstwie otyłości.

Definicja otyłości olbrzymiej

Chorobliwa lub olbrzymia otyłość to stan, w którym wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index) przekracza 35. Wartość BMI jest ilorazem masy ciała wyrażonej w kilogramach i wzrostu wyrażonego w metrach.

Wartość BMI przekraczająca 27 u kobiet i 28 u mężczyzn odpowiada występowaniu nadwagi sięgającej 25% powyżej idealnej masy ciała.

Problemy z ułożeniem i  przemieszczaniem chorych

Olbrzymia masa ciała może sprawiać duże kłopoty z ułożeniem chorego na stole operacyjnym. Stoły służące do zabiegów bariatrycznych powinny mieć większe rozmiary i wzmocnione układy hydrauliczne służące do poruszania stołem (ryc. 1).

Small ryc 2 opt

Rycina 1. Ułożenie na stole operacyjnym chorego przed operacją bariatryczną.