Otyłość jako problem anestezjologiczny

Przygotowanie do znieczulenia chorego z otyłością olbrzymią stanowi wyzwanie dla anestezjologa. Podstawą sukcesu jest dokładna znajomość historii choroby i większości aktualnych problemów medycznych danego pacjenta. Podobnie jak w przypadku pozostałych chorych, dobry kontakt z pacjentem i wzajemne zaufanie pomagają w pokonywaniu trudności i potencjalnych powikłań okresu okołooperacyjnego.

Depresja

Wielu chorych z otyłością olbrzymią cierpi na depresję. Jest ona przeciwwskazaniem do zabiegu operacyjnego i skłania do terapii psychologicznej. Wiele kompleksów związanych z masą ciała sprawia, że należy szczególnie dbać o zachowanie intymności w trakcie badań i przygotowań do zabiegu operacyjnego oraz transportu chorego. Bardzo ważną rolę odgrywa tu rodzina i udzielane przez nią wsparcie i opieka w okresie okołooperacyjnym.

Powikłania neurologiczne

Chorzy otyli są narażeni na powikłania neurologiczne począwszy od udaru, a skończywszy na uszkodzeniu nerwów obwodowych w następstwie nieprawidłowego ułożenia na stole operacyjnym.

Układ oddechowy

Najwięcej problemów dotyczy układu oddechowego.

W otyłości olbrzymiej dochodzi do zmniejszenia funkcjonalnej pojemności zalegającej (75-80%) i pojemności życiowej. Zwiększa się objętość zamykania pęcherzyków płucnych. Przepona jest wyraźnie uniesiona ku górze. Klatka piersiowa jest ciężka, co sprawia, że jej podatność jest mała. Podatność płuc u chorych otyłych wynosi 37-44% podatności stwierdzanej u chorego o prawidłowej masie ciała.

Zmiany w obrębie nosogardła, podniebienia miękkiego i języka zwiększają skłonność do bezdechów sennych, które występują u 60-90% chorych. W tej grupie rozpoznaje się też zespół Pickwicka (nadmierna senność). Osoby otyłe oddychają częściej niż osoby o prawidłowej masie ciała (o około 40%). Objętość oddechu wynosi u nich 50-80% objętości prawidłowej, a praca oddychania wzrasta nawet o 70%.

Opisane zmiany ograniczają możliwość stosowania premedykacji wieczornej i porannej u tych chorych ze względu na zagrożenie wystąpieniem niewydolności oddechowej. Podczas zabiegu mogą się pojawić problemy ze sztucznym oddychaniem przy użyciu tradycyjnych metod wentylacji. Czasem prawidłową oksygenację można uzyskać tylko dzięki prowadzeniu wentylacji ciśnieniowej z wysokimi częstotliwościami. Po operacji w pobliżu chorego powinien być dostępny zestaw do wentylacji nieinwazyjnej z ciągłym dodatnim ciśnieniem końcowowydechowym.

Trzeba pamiętać, że u chorych otyłych bardzo szybko dochodzi do zmniejszenia saturacji krwi. Zwiększona masa ciała powoduje wzrost zużycia tlenu, a jednocześnie zwiększone jest wytwarzanie dwutlenku węgla. Poprawę oksygenacji w trakcie zabiegu chirurgicznego uzyskuje się dzięki uniesieniu wezgłowia stołu operacyjnego o 30% i zwiększeniu zawartości tlenu w mieszaninie oddechowej.

Rycina 2. Skala oceny stopnia trudności intubacji Mallampati. Stopień 1 – widoczne podniebienie miękkie, języczek, gardło i zarys migdałków, stopień 2 – widoczne podniebienie miękkie i języczek, stopień 3 – widoczne podniebienie miękkie i podstawa języczka, stopień 4 – nie widać podniebienia miękkiego

Należy liczyć się z trudnościami w intubacji tchawicy. Zdaniem wielu autorów w ocenie stopnia trudności intubacji można posłużyć się skalą Mallampatiego (ryc. 2).

Wydaje się jednak, że problemy napotykane u chorych otyłych są poważniejsze, zwłaszcza że większość z nich wymaga indukcji znieczulenia o szybkiej sekwencji z powodu przepukliny rozworu przełykowego przepony, refluksu żołądkowego oraz osłabionej motoryki przewodu pokarmowego związanej ze stresem.

Układ krążenia

Otyłość powoduje również zmiany w układzie krążenia. Wzrasta objętość krwi krążącej przy utrzymującej się dyslipidemii. Nawet jeśli ciśnienie tętnicze jest prawidłowe, jamy serca są duże i cienkościenne. Pojemność minutowa serca jest zwiększona.

Jeśli natomiast współistnieje nadciśnienie tętnicze, dochodzi do koncentrycznego przerostu mięśnia lewej komory, a w jego następstwie – do niewydolności mięśnia sercowego. Uważa się, że przyrost masy ciała o 10 kg prowadzi do wzrostu ciśnienia skurczowego o 3-4 mmHg, a ciśnienia rozkurczowego o 2 mmHg. Do pomiaru ciśnienia u chorych otyłych powinno się używać mankietu z balonem o średnicy 42 cm.

U chorych otyłych obserwuje się częstsze występowanie prawokomorowej niewydolności serca, choroby wieńcowej oraz miażdżycy. Występują zaburzenia rytmu serca, zwłaszcza u chorych z kardiomiopatią. Zwiększa się też prawdopodobieństwo rozwoju choroby zakrzepowo-zatorowej. Niektórzy chorzy wymagają wprowadzenia filtru do żyły głównej dolnej.

Framingham i wsp. badali zależność między otyłością a występowaniem choroby niedokrwiennej serca i ryzykiem nagłego zgonu.