W innym przypadku może dochodzić do uszkodzeń urządzeń na sali operacyjnej.

Osobnym problemem jest transport chorych i przekładanie ich ze stołu operacyjnego na łóżko. Przyjęcie odpowiedniego planu postępowania pozwala zmniejszyć liczbę przenoszeń. Najlepiej, jeśli chory po zabiegu operacyjnym sam przechodzi na wózek transportowy. Wiele ośrodków dysponuje specjalnymi systemami służącymi do podnoszenia chorych.

Ocena ryzyka okołooperacyjnego

Skala ASA

Tabela 1. Klasyfikacja ASA

Najpopularniejszą skalą oceny ryzyka operacyjnego pozostaje skala Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA – American Society of Anesthesiology). Wprowadzono ją do praktyki klinicznej w latach 60. ubiegłego wieku i pozostaje ona do dziś najczęściej wykorzystywaną metodą oceny ryzyka operacyjnego, a także śmiertelności. Nie jest wprawdzie precyzyjna, ale jej zaletami są prostota i łatwość w użyciu. Skala ta nie uwzględnia wielu czynników, które mogą wpływać na przeżycie pacjenta, takich jak wiek, stopień zaawansowania choroby podstawowej, rozległość zabiegu operacyjnego, stan ogólny chorego przed operacją. O jej niedoskonałości świadczy fakt, że wśród chorych zakwalifikowanych do kategorii V (chory w stanie agonalnym, który nie przeżyje 24 godzin bez względu na to, czy wykonano zabieg operacyjny, czy nie) śmiertelność wynosi według różnych źródeł od 10 do 60%, choć teoretycznie wszyscy z tej grupy powinni umrzeć. Na szczęście tak jednak nie jest. Wprowadzona ostatnio do klasyfikacji ASA kategoria VI dotyczy potencjalnych dawców narządów. Klasyfikację ASA przedstawiono w tabeli 1.

Ocena chorego w skali ASA obowiązuje przed każdą operacją i znieczuleniem. Chorzy z otyłością olbrzymią kwalifikują się do kategorii IV. Otyłość sama w sobie niewątpliwie poważnie ogranicza ich aktywność. Co więcej, osoby otyłe są obciążone wieloma chorobami współistniejącymi, zwiększającymi ryzyko zgonu i wystąpienia poważnych powikłań w okresie okołooperacyjnym.

Skala POSSUM

Skalę tę opracowano w celu dokładniejszej oceny ryzyka powikłań i zgonów w zależności od wykonywanej procedury chirurgicznej i stanu chorego przed zabiegiem operacyjnym. Po raz pierwszy przedstawiono ją w 1991 r. W przeciwieństwie do skali ASA ocenę ryzyka zgonu oparto w tym systemie na ocenie stanu przed operacją. Uwzględniono również rodzaj zabiegu jako czynnik ryzyka wpływający na rokowanie.

POSSUM to skrót od Physiologic and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and Morbidity. W skali ujęto 12 zmiennych fizjologicznych i 6 czynników operacyjnych, które stwarzają zagrożenie zgonem w okresie okołooperacyjnym. Istotny jest fakt, że zespół leczący może wpływać na poprawę tych zmiennych dzięki odpowiedniemu przygotowaniu chorego do zabiegu. Poszczególne czynniki cechuje współczynnik wpływu zależny od ich wartości. Ryzyko zgonu i wystąpienia powikłań obliczono, stosując regresję logistyczną.

Tabela 2. Skala POSSUM – czynniki fizjologiczne i związane z operacją ujęte w skali oceny ryzyka

W niektórych ośrodkach są wykorzystywane zmodyfikowane skale oceny ryzyka operacyjnego P-POSSUM, ponieważ uważa się, że skala oryginalna zawyża to ryzyko w grupie chorych z niewielkimi obciążeniami. Opracowano również warianty oceny skali dla różnych zabiegów chirurgicznych, np. V-POSSUM dla operacji naczyniowych. Skalę POSSUM przedstawiono w tabeli 2.

Skala POSSUM, choć dokładniejsza, nie jest jednak stosowana powszechnie w codziennej praktyce ze względu na jej złożoność. Najczęściej służy do oceny ryzyka podczas badań klinicznych lub dla potrzeb opracowań naukowych. Co ważne, złożoność tej skali świadczy o rosnącym zrozumieniu dla różnorodności czynników ryzyka wpływających na możliwość wystąpienia powikłań ze zgonem włącznie. Prawdopodobnie bardzo przydatne byłoby stworzenie skal specjalistycznych dla poszczególnych rodzajów zabiegów.

Ocena ryzyka kardiologicznego

Tabela 3. Skala ryzyka kardiologicznego u chorych wymagających operacji (według Goldmana i wsp.)

Najpopularniejszą skalę oceny ryzyka kardiologicznego stworzyli ćwierć wieku temu Goldman i wsp. (tab. 3). Pozwala ona w przybliżeniu określić ryzyko zgonu z powodów kardiologicznych u chorych wymagających operacji. Skala ta doczekała się wielu modyfikacji, które wprowadzili Detsky, Lee, Walden, Fleischer i Eagle. U chorych otyłych powikłania kardiologiczne są bardzo częste. Ocena stanu układu krążenia nie jest łatwa. U wielu z nich wykonanie testów wysiłkowych jest wręcz niemożliwe, dlatego w celu oceny wydolności układu krążenia należy się posiłkować testami z adenozyną i dipirydamolem, echokardiografią oraz testem dobutaminowym.

Ocena układu oddechowego

Ocena wydolności układu oddechowego jest niewątpliwie jednym z obowiązkowych elementów oceny chorego z otyłością olbrzymią. Układ oddechowy jest zmieniony, a większość chorych ma przed operacją problemy z oddychaniem i bezdechy senne.

Skomplikowane testy czynnościowe płuc nie są w tej grupie bardziej przydatne niż proste parametry spirometryczne, takie jak pomiar pojemności życiowej (FVC – forced vital capacity) lub nasilonej objętości wydechowej pierwszosekundowej (FEV₁ – forced expiratory volume in 1 second). Jeśli istnieją jakiekolwiek wątpliwości w interpretacji wyników badań spirometrycznych, należy wykonać badanie gazometrii krwi tętniczej. Stwierdzenie prężności tlenu poniżej 9 kPa w połączeniu z dusznością spoczynkową może wskazywać na konieczność stosowania po operacji respiratora lub okresowej wentylacji nieinwazyjnej.