Obrażenia mózgu

Od dawna wiadomo, że ostateczne skutki obrażeń mózgu są daleko gorsze, jeśli towarzyszy im wstrząs krwotoczny. W przypadkach tych istniała powszechnie znana sprzeczność między koniecznością masywnego przetoczenia płynów w celu utrzymania właściwej objętości krwi krążącej a koniecznością ograniczenia przetoczenia, a nawet stosowania środków moczopędnych w celu obniżania narastającej ciasnoty wewnątrzczaszkowej. O ile TK i pomiar ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ICP – intracranial pressure) pozwalały w porę, na drodze operacyjnej, radzić sobie z ciasnotą powstającą na skutek narastania krwiaka wewnątrzczaszkowego, o tyle neurochirurg był niemal zupełnie bezradny wobec wtórnych uszkodzeń mózgu, a proponowane co jakiś czas środki ochronne okazywały się jednak nieskuteczne. Dopiero opracowanie metod oceny przepływu mózgowego (CBF – cerebral blood flow) pozwoliło na poznanie prawdziwej natury procesów toczących się w mózgu niedokrwionym na skutek wstrząsu krwotocznego.¹⁶ Obecnie możliwy jest już pomiar dopływu tlenu do mózgu na podstawie monitorowania zatoki szyjnej. Prowadzone są badania nad tomografią ksenonową, która pozwoli na uzyskanie mapy przepływu mózgowego, a tomografia pozytonowa wzbogaci tę mapę o obraz metabolizmu. Dzięki mikrocewnikom uzyskamy informację na temat zawartości mleczanów, glutaminy, O₂ i poziomu pH w mózgu w miejscu urazu.

Pierwszym przełomem w leczeniu tych chorych było jednak stwierdzenie, że celem postępowania w fazie resuscytacji jest przede wszystkim utrzymanie za wszelką cenę ciśnienia systemowego na poziomie co najmniej 110 mmHg, bo jest to warunkiem zachowania przepływu mózgowego. Drugim koniecznym warunkiem jest wypełnienie łożyska naczyniowego. Tak więc tylko agresywna resuscytacja płynowa, wprowadzona możliwie jak najszybciej, może tu być skuteczną drogą do uzyskania oczekiwanych efektów.¹⁷ Chorym z MOC, w tym z obrażeniami czaszkowo-mózgowymi, w których średnią wartość GCS oceniono na 6 punktów (a najwyżej 8), podawano średnio prawie 18 litrów krystaloidów, 6 jednostek krwinek czerwonych i 4 jednostki mrożonego osocza. Uzyskane ciśnienie przepływu wynosiło średnio 80 mmHg, a ciśnienie wewnątrzczaszkowe 20 cm H₂O. W tym aspekcie w znacznej mierze traci znaczenie wybór między zastosowaniem mannitolu lub furosemidu. Nie trzeba dodawać, że opisanymi wyżej możliwościami diagnostyki i monitorowania dysponuje jedynie kilka ośrodków w kraju, do których trafia niewielki odsetek ofiar wypadków.

Obrażenia klatki piersiowej

Obrażenia klatki piersiowej (około 10% wszystkich obrażeń) prowadzą bezpośrednio do upośledzenia oddychania (ale i krwotoku wewnętrznego) na skutek niedrożności górnych dróg oddechowych, uszkodzenia ściany klatki piersiowej i upośledzenia mechanizmu oddychania (złamanie żeber, paradoks oddechowy, obrażenia przepony), powstania połączenia między jamą opłucnej a światem zewnętrznym (odma prężna, odma otwarta), upośledzenia samej wymiany pęchęrzykowo-włośniczkowej (stłuczenie płuca, zachłyśnięcie, tzw. blast injury, utopienie).

Istotne jest jak najszybsze ustalenie rozpoznania i podjęcie stosownego leczenia. W większości przypadków już badanie fizykalne przynosi wystarczająco dużo informacji (rozstrzygające jest tu nadmierne wypełnienie żył szyjnych i dłużej utrzymujące się na dostatecznym poziomie ciśnienie tętnicze). Prawie we wszystkich pozostałych przypadkach wystarcza przeprowadzenie podstawowej diagnostyki obrazowej (zdjęcia rentgenowskiego [RTG] klatki piersiowej w pozycji przednio-tylnej, USG-FAST [focused assessment with sonography for trauma]) oraz gazometrii i pulsoksymetrii. Obecnie podstawową rolę odgrywa oczywiście TK.

Niepowikłane złamanie nawet kilku żeber nie stwarza zwykle zagrożenia życia, choć bywa, że obraz kliniczny nasuwa wiele obaw i może być konieczne szybkie wykluczenie uszkodzenia wątroby lub śledziony. Blokada międzyżebrowa eliminuje objawy, a dalsze leczenie szybko przynosi poprawę i chroni chorego przed powikłaniami. O wiele groźniejsze jest wielopoziomowe, wielomiejscowe złamanie żeber, prowadzi ono bowiem do paradoksu oddechowego. W wyniku różnic ciśnienia w klatce piersiowej i na zewnątrz powstaje mechanizm powietrza wahadłowego i wahadłowych ruchów śródpiersia, co szybko prowadzi do rozwoju niewydolności oddechowej. Postępowanie zachowawcze częściej nie przynosi poprawy i niezbędne staje się zastosowanie respiratora. Metody operacyjne nie zyskały dotychczas dostatecznego uznania.

Odma prężna jest największym zagrożeniem życia chorych z obrażeniami klatki piersiowej. Narastająca z każdym oddechem niewydolność oddechowa może prowadzić do śmierci, niekiedy nawet w ciągu kilku minut. Dlatego niektórzy autorzy umieszczają tę odmę wśród innych przyczyn prowadzących do wstrząsu urazowego (ze względu na zmniejszenie napływu zwrotnego krwi żylnej do serca, a zatem zmniejszenie jego rzutu). Odmę prężną należy rozpoznawać, opierając się na objawach klinicznych (można też posiłkować się nakłuciem diagnostycznym w II-III przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowoobojczykowej lub obrazem radiologicznym) i jak najszybciej drenować, nawet jeszcze przed wykonaniem RTG klatki piersiowej. Brak poprawy skłania w końcu do bronchoskopii w celu poszukiwania otworu w oskrzelu i jego operacyjnego zaopatrzenia.

O odmie otwartej przyjęło się umownie mówić w przypadkach ran przenikających ścianę klatki piersiowej. Patomechanizm, podobny jak w przypadku wiotkiej klatki piersiowej, równie szybko prowadzi do niewydolności oddechowej i chorzy ci wymagają jak najszybszego zaopatrzenia chirurgicznego. Ważne jest też poszukiwanie obrażeń narządów wewnętrznych klatki piersiowej (to znaczy ustalenie, że rana nie drąży do serca, dużych pni naczyniowych, płuc, przepony, jamy brzusznej).

W każdym przypadku obrażeń klatki piersiowej może dojść do stłuczenia płuca, co nasili niewydolność oddechową. Wówczas niezbędne może się okazać leczenie z użyciem respiratora, mimo że pierwotnie nie przewidywano takiej potrzeby. Początkowo, jeszcze przed wystąpieniem objawów radiologicznych, wskazania do jego zastosowania opierają się więc na badaniu fizykalnym oraz wynikach gazometrii i powinny być ustalone jak najwcześniej. Podobne, tylko znacznie cięższe skutki, przyniesie zachłyśnięcie treścią pokarmową, krwią, wodą (objawy radiologiczne są tu zwykle widoczne od początku), a także powstające w następstwie bliskiego wybuchu, tzw. blast injury.

Stałe monitorowanie szeregu parametrów laboratoryjnych i oddechowych, możliwość powtarzalnego wykonywania badań USG i RTG, nadzór lekarski i pielęgniarski w warunkach oddziału intensywnej terapii (OIT) oraz powtarzane badanie od stóp do głów pozwalają poszukiwać i wykrywać dodatkowe przyczyny ciężkiego stanu lub braku poprawy u pacjenta z mnogimi obrażeniami ciała oraz wcześnie reagować na pojawiające się powikłania. Współcześnie coraz częściej pomocne są tu TK i angiografia TK. Tylko wyjątkowo w rachubę wchodzi torakotomia, tj. gdy niewydolności oddechowej towarzyszy długo utrzymujące się krwawienie lub jeśli dłużej utrzymuje się przeciek powietrza, płuco nie rozpręża się, a w bronchoskopii rozpoznaje się uszkodzenie większego oskrzela wymagające naprawy operacyjnej. Torakotomia jest też prawie zawsze niezbędna w celu leczenia obrażeń serca i dużych naczyń (choć stentowanie uszkodzonej aorty staje się powoli standardem), przepony i przełyku.

Obrażenia jamy brzusznej

Obrażenia jamy brzusznej nie są zbyt częste. W Polsce stanowią one nadal około 2% wszystkich obrażeń, ale już 4% wśród osób hospitalizowanych. We wszystkich większych opracowaniach na świecie częstość ich występowania szacuje się na 2-4%. Wyraźnie przeważają mężczyźni (ponad 3/4 poszkodowanych) i ludzie młodzi (średni wiek około 35 lat). W połowie przypadków obrażeniom brzucha towarzyszą obrażenia innych okolic ciała, najczęściej głowy, klatki piersiowej i miednicy. Wśród pacjentów z mnogimi obrażeniami ciała – obrażenia brzucha ma ponad 20%, a wśród tych, którzy giną na miejscu wypadku – aż 50%. W Polsce niemal w 80% to obrażenia zamknięte (tępe, nieprzenikające), które powstają głównie w następstwie wypadków komunikacyjnych i upadków z wysokości (choć bezpośrednie uderzenie lub kopnięcie w brzuch również może spowodować nieoczekiwanie duże uszkodzenia). W krajach zachodnich, zwłaszcza w Stanach Zjednoczonych, około 50% stanowią uszkodzenia powstałe w następstwie urazów otwartych, ran kłutych lub postrzałowych.

Obrażenia narządów jamy brzusznej obarczone są dużą śmiertelnością wynoszącą ogółem 5-10%, a w niektórych uszkodzeniach odsetek ten sięga 30, 50 a nawet 95%. W ostatnich latach w Polsce obserwuje się narastanie agresji, co skutkuje zwiększeniem częstości występowania obrażeń przenikających, głównie kłutych. Broń palna pozostaje w rękach profesjonalistów, zatem liczba poszkodowanych docierających do szpitala z powodu ran postrzałowych na razie nie wzrasta. Natomiast rozwój ratownictwa medycznego powoduje, że wzrasta liczba pacjentów dowożonych do szpitali z najcięższymi obrażeniami, którzy jeszcze niedawno umierali już w okresie przedszpitalnym. Stwarza to nowe wyzwania dla chirurgii i nierzadko wymaga odejścia od rutynowego postępowania.

W następstwie urazu jamy brzusznej może dojść do uszkodzenia narządów miąższowych (wątroby, śledziony, nerki), powodującego krwotok do jamy otrzewnej, lub do uszkodzenia narządów jamistych (przewodu pokarmowego, pęcherzyka żółciowego, pęcherza moczowego) i w efekcie do zapalenia otrzewnej. Najczęstsze są uszkodzenia wątroby i śledziony (u 40-60% poszkodowanych). Częstość obrażeń jelita cienkiego ocenia się na około 10%, a jelita grubego na 5%. Obrażenia pozostałych narządów (z wyjątkiem nerek) są sporadyczne i zwykle występują w połączeniu z innymi. Nierzadko u tego samego pacjenta stwierdza się więcej niż jedno uszkodzenie (obrażenia wielonarządowe), co utrudnia ścisłe rozgraniczenia. W dużym uproszczeniu można jednak przyjąć, że u ¾ pacjentów dominują objawy krwotoku wewnętrznego, a u ¼ objawy rozwijającego się zapalenia otrzewnej. Każdy z nich może więc znajdować się w stanie zagrożenia życia, a czas pozostający do dyspozycji bywa bardzo krótki. Jedynie u chorych w stanie krytycznym (ryc. 3) w rachubę wchodzi postępowanie damage control, u pozostałych możliwe jest zazwyczaj przeprowadzenie zabiegu definitywnego.

Rycina 3. Podział chorych w zależności od ciężkości obrażeń i stopnia zagrożenia życia: zakres interwencji chirurgicznej. RTS (Revised Trauma Score) – skala oceny ciężkości urazów; LSO – liczbowa skala obrażeń; ISS (Injury Severity Score) – skala oceny stopnia ciężkości mnogich obrażeń ciała

Uszkodzenia miednicy

Złamania miednicy stwarzają bezpośrednie zagrożenie życia, jeśli w ich następstwie doszło do masywnego krwotoku do przestrzeni zaotrzewnowej. Jego przyczynami bywają rozległe złamania prowadzące do uszkodzenia znajdujących się w przestrzeni zaotrzewnowej licznych splotów żylnych, biodrowych naczyń tętniczych, układu moczowego, mięśni i innych narządów.¹⁸ Większość tych krwotoków zatrzymuje się samoistnie (choć utrata krwi może sięgać nawet 4000 ml), w niektórych jednak przypadkach konieczna jest doraźna interwencja chirurgiczna.

Obok kontynuacji leczenia przeciwwstrząsowego celem jest także ustalenie charakteru złamania oraz towarzyszących mu powikłań i obrażeń narządowych. Na ogół jest możliwe wykonanie przeglądowego RTG miednicy w projekcji przednio-tylnej (nawet na stole operacyjnym), a także przeprowadzenie badania USG i kontrastowego badania oceniającego ciągłość ścian cewki moczowej i pęcherza. Konieczne bywają konsultacje urologiczna i ginekologiczna. W rachubę wchodzi także wykonanie angiografii.