Opisano skuteczne próby zatrzymania krwotoku, nawet z dużych tętnic, poprzez embolizację. Przeprowadzenie operacji naprawczej jest możliwe dopiero po wcześniejszej lokalizacji uszkodzenia. Alternatywą jest zatamowanie krwawienia metodą packing (90% krwotoków to krwotoki żylne). Doraźne leczenie chirurgiczne w okresie złotej godziny sprowadza się zatem jedynie do nastawienia i stabilizacji zewnętrznej złamania miednicy z rozejściem spojenia łonowego i stawów krzyżowo-biodrowych w celu zmniejszenia wymiarów przestrzeni zaotrzewnowej i dzięki temu ograniczenia krwotoku. Pozwala to nie tylko na zmniejszenie krwawienia, ale również zapobiega powtarzającym się przemieszczeniom odłamów kostnych i nowym, wtórnym uszkodzeniom w toku dalszego leczenia. Zabieg ten kończy zwykle inne procedury chirurgiczne podejmowane w trybie nagłym.^19,20

Uszkodzenia kręgosłupa

Do uszkodzeń kręgosłupa dochodzi najczęściej na skutek wypadków komunikacyjnych i upadków z wysokości lub ze schodów. U osób nieprzytomnych, z innymi ciężkimi obrażeniami, uszkodzenia te mogą pozostać nierozpoznane, co grozi wtórnymi przemieszczeniami złamanych lub zwichniętych kręgów, a w efekcie uszkodzeniem lub pogłębieniem uszkodzenia rdzenia kręgowego. Dlatego jedynym sposobem uniknięcia powikłań w tych przypadkach jest założenie prawdopodobieństwa urazu kręgosłupa i postępowanie takie, jakby w istocie miał on miejsce.

U chorego z tetraplegią i z objawami wstrząsu rdzeniowego (obniżenie wartości ciśnienia tętniczego krwi, tętno prawidłowe, skóra różowa) konieczne będzie stosowanie sztucznej wentylacji (intubacja nastręcza tu szczególnych trudności, a jej wykonanie wymaga dużej wprawy, bezwzględnie nie wolno bowiem odginać głowy) oraz podanie amin katecholowych i atropiny. W wielu ośrodkach stosuje się również prednizolon, nie znajduje to jednak uzasadnienia.

W większości przypadków problemem jest ustalenie rozpoznania. Zwykłe przeglądowe RTG w projekcjach przednio-tylnej i bocznej nie wystarczają do ustalenia stopnia przemieszczenia i ewentualnego ucisku na rdzeń kręgowy. Najbardziej przydatna jest tu TK, a w jeszcze większym stopniu rezonans magnetyczny (MR), o ile jest dostępny i można go wykonać.

Obrażenia kończyn

Niemałe problemy, zwłaszcza u chorych z obrażeniami mnogimi, nastręcza leczenie ciężkich obrażeń kończyn. Możliwości współczesnego ośrodka obejmować muszą wszystkie stosowane obecnie techniki leczenia, począwszy od tzw. orthopaedic damage control (ryc. 3), przez zabiegi minimalnie inwazyjne, stabilizację śródszpikową, a skończywszy na endoprotezoplastyce. Wybór najwłaściwszej z nich dla danego chorego, a także wybór optymalnego momentu operacji – to zagadnienia wymagające ogromnego doświadczenia zespołu, a przede wszystkim znajomości zasad współpracy z innymi specjalistami. Dotyczy to także izolowanych obrażeń kończyn, ale powikłanych uszkodzeniami ważnych struktur, takich jak nerwy i naczynia obwodowe, gdy – oprócz dostępności stosownych technik operacyjnych – zasadniczą rolę odgrywa współpraca z odpowiednimi specjalistami.

Oczekiwane korzyści

Do zadań centrów urazowych należą:

• zapewnienie ciężko poszkodowanym ciągłości optymalnego i kompetentnego postępowania diagnostyczno-leczniczego w jednym akredytowanym ośrodku
• szybkie i wieloprofilowe, wysokospecjalistyczne zaopatrzenie mnogich i wielonarządowych obrażeń ciała oraz doraźne leczenie w ośrodkach specjalistycznych takich obrażeń jak: uszkodzenia czaszkowo-mózgowe, kręgosłupa i rdzenia kręgowego, dużych naczyń tętniczych
• ograniczenie powikłań, w tym zmniejszenie dużej śmiertelności i kalectwa
• stworzenie systemu bieżącej rejestracji danych epidemiologicznych dotyczących urazowości oraz danych o wynikach leczenia
• rekomendowanie aktualnych standardów diagnostycznych i leczniczych, zwłaszcza współczesnych technik operacyjnych
• obniżenie znacznych kosztów urazów i ich następstw – koszty bezpośrednie stanowią nie więcej niż 5% (!) wszystkich innych, a lwia część przypada na koszty długotrwałej i trwałej niezdolności do pracy ofiar wypadków.
  
  

Miarą spełnienia tych oczekiwań byłoby:

1. zmniejszenie odsetka zgonów do uniknięcia z odnotowywanych obecnie 20-25% do akceptowalnych 10%

2. zmniejszenie śmiertelności pourazowej z 75 do 50 osób na 100 tys. mieszkańców rocznie (czyli z około 30 tys. do około 20 tys. tysięcy osób)

3. zmniejszenie kalectwa pourazowego z 40 do 25% (w stosunku do około 300 tys. osób leczonych rokrocznie w szpitalu z powodu następstw wypadków; oznacza to zmniejszenie liczby inwalidów powypadkowych z około 120 tys. do 75 tys.)

4. zapewnienie na terenie największych aglomeracji miejskich warunków do likwidacji skutków katastrof i wypadków masowych lub działań terrorystycznych

5. rozwój wiedzy medycznej na bazie badań prowadzonych w scentralizowany sposób w ośrodkach dysponujących doskonałym wyposażeniem, wysoko kwalifikowaną kadrą i doświadczeniem wynikającym z leczenia dużej liczby chorych

6. szkolenie dalszych kadr medycznych (lekarzy, pielęgniarek, ratowników medycznych) niezbędnych do zaspokojenia potrzeb kraju w tym zakresie

7. na tej podstawie możliwość uczestnictwa w programach międzynarodowych w charakterze realizatora badań, ale też współtwórcy projektów i autora uzyskiwanych wyników.

Towarzyszyć temu powinno dalsze zauważalne usprawnienie działań przedszpitalnych, pozwalające zapewne w najbliższym czasie uchwycić znamienne statystycznie dobroczynne skutki rozwoju systemu ratownictwa (zmniejszenie śmiertelności przedszpitalnej po urazach z obserwowanych obecnie 50% do 25%). Realizacja tego zadania będzie miała niewątpliwy wpływ na wyniki osiągane na dalszych etapach leczenia – do szpitali dowiezieni zostaną ciężej poszkodowani i pacjenci w stanie zagrożenia życia.

Drugim elementem poprawy bezpieczeństwa publicznego powinny być coraz szerzej tworzone programy profilaktyki urazów, które wszędzie tam, gdzie je wdrażano, przynosiły zmniejszenie liczby urazów i śmiertelności w ich następstwie o około 30%.