Przezskórna gastrostomia endoskopowa jest prostą, bezpieczną i małoinwazyjną metodą uzyskania dostępu żywieniowego do żołądka i jednym z najczęściej wykonywanych zabiegów endoskopowych przewodu pokarmowego. Obecnie przed zabiegiem obowiązuje profilaktyczne podanie antybiotyku, dzięki czemu powikłania okołozabiegowe są bardzo rzadkie. Powikłania późne wynikają najczęściej z nieodpowiedniej opieki nad chorymi z gastrostomią. Kluczową rolę w zmniejszeniu ich liczby odgrywa właściwa edukacja opiekunów oraz lekarzy konsultujących tych chorych i szybkie wdrożenie odpowiedniego postępowania.

dr n. med. Dariusz Kąkol

Pod koniec lat 70. ubiegłego wieku chirurg dziecięcy Michael Gauderer zaobserwował, że zabiegi wytwarzania gastrostomii stosowanymi wtedy metodami prowadziły u dzieci do wielu poważnych powikłań. Dlatego postanowił opracować technikę wytwarzania gastrostomii bez konieczności wykonywania znieczulenia ogólnego i laparotomii. Po kilku latach badań i analiz 12 czerwca 1979 r. wraz z endoskopistą Jeffreyem Ponskym po raz pierwszy wykonał gastrostomię endoskopową u kilkumiesięcznego dziecka.¹ Pierwsza rurka gastrostomijna wypadła już po 3 tygodniach, jednak po wykonaniu minilaparotomii, która potwierdziła prawidłowe wykształcenie szczelnego kanału żołądkowo-skórnego, autorzy kontynuowali rozwój techniki. Zmieniono kształt oraz wielkość ograniczników żołądkowego i skórnego, zmieniano też materiał, z którego wykonywano rurki, co ostatecznie doprowadziło do opracowania prostej, bezpiecznej, małoinwazyjnej i skutecznej metody endoskopowego wytwarzania gastrostomii, którą nazwano PEG (percutaneous endoscopic gastrostomy). Obecnie wytworzenie PEG jest jednym z najczęstszych wskazań do gastroskopii.²

Wskazania

Podstawowym wskazaniem do wytworzenia PEG jest wspomaganie lub zapewnienie żywienia u chorych z upośledzonymi możliwościami odżywiania drogą doustną. Udowodniono, że w porównaniu z karmieniem przez zgłębnik nosowo-żołądkowy, karmienie przez PEG jest skuteczniejsze, poprawia komfort życia i powoduje mniej powikłań. Uważa się, że wytworzenie PEG powinno być rozważone, gdy przewidywany okres wspomagania żywienia jest dłuższy niż 2-3 tygodnie.³

Tabela 1. Choroby, w przebiegu których często wytwarza się przezskórną gastrostomię endoskopową (PEG)^3,4

Obecnie najczęstszymi wskazaniami do wytworzenia PEG są choroby neurologiczne oraz nowotwory głowy i szyi. Listę schorzeń, w przebiegu których rozważa się takie postępowanie, podano w tabeli 1.

Kilka wskazań wymaga krótkiego komentarza.

Zespoły otępienne

Jest to obecnie najbardziej kontrowersyjne i najszerzej dyskutowane wskazanie do wytworzenia PEG. Zaburzenia odżywiania występujące w zaawansowanym zespole otępiennym są jedną z najważniejszych przyczyn dużej śmiertelności (25% w ciągu 6 miesięcy).⁵ Wśród chorych z demencją poddanych zabiegowi wytworzenia PEG śmiertelność w pierwszym miesiącu po zabiegu wynosi jednak 54%, a w ciągu roku aż 90% i dotychczas nie udowodniono, że karmienie przez PEG prowadzi do przedłużenia życia i poprawy stanu ogólnego.⁶ Wydaje się zatem, że decyzja o wytworzeniu PEG powinna być podejmowana z dużą ostrożnością w zaawansowanych zespołach otępiennych.

Udar mózgu

Zaburzenia połykania w przebiegu udaru występują u niemal 50% chorych hospitalizowanych. Zapewnienie odpowiedniego odżywienia w trakcie leczenia jest bardzo istotne, dlatego powinno być rozpoczęte wcześnie i utrzymane do czasu ustąpienia dysfagii. Ponieważ w niektórych przypadkach dysfagia jest przejściowa, proponuje się wprowadzenie 2-tygodniowego okresu karmienia przez zgłębnik nosowo-żołądkowy. Czas ten wydaje się wystarczający do oceny wskazań do wytworzenia PEG.⁷

Nowotwory głowy i szyi

Zaburzenia odżywienia występujące u chorych na nowotwory głowy i szyi są związane z katabolizmem wynikającym z rozwoju guza, skutkami metabolicznymi agresywnej chemioterapii i radioterapii oraz dysfagią, zwykle przejściową, pojawiającą się po radioterapii w następstwie obrzęku tkanek szyi i suchości błon śluzowych. Udowodniono, że profilaktyczne wytworzenie PEG przed podjęciem leczenia jest korzystniejsze od terapeutycznego, wykonywanego po wystąpieniu dysfagii. Trzeba pamiętać, że czas ustępowania dysfagii u każdego chorego jest inny i decyzję o usunięciu gastrostomii należy odłożyć do pełnego ustąpienia zaburzeń połykania. U niektórych chorych po radioterapii dochodzi do trwałego zwężenia przełyku, które może wymagać utrzymania gastrostomii i wdrożenia endoskopowych zabiegów rozszerzających zwężenie.⁸

Należy jeszcze raz podkreślić, że decyzja o wytworzeniu PEG powinna być zawsze podejmowana po dokładnej analizie każdego przypadku. Niedopuszczalna jest bowiem sytuacja, w której inwazyjna próba poprawy odżywienia chorego stanie się przyczyną znacznego pogorszenia komfortu życia lub zwiększonej liczby powikłań. Powinno się także unikać wytwarzania PEG u chorych, których przewidywany czas przeżycia jest krótki.

Przeciwwskazania

Tabela 2. Przeciwwskazania do wytworzenia przezskórnej gastrostomii endoskopowej (PEG)^3,4

Wśród przeciwwskazań do wytworzenia PEG, podobnie jak do każdego zabiegu, można wyróżnić przeciwwskazania bezwzględne i względne (tab. 2).

Warto zauważyć, że samo przebycie w przeszłości częściowej resekcji żołądka zarówno sposobem Rydygiera, jak i Billrotha II, nie stanowi bezwzględnego przeciwwskazania do wytworzenia PEG. Zabieg ten jest zazwyczaj bezpieczny, choć może stwarzać większe ryzyko wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc.⁹