Dostęp Otwarty

Chirurgia żołądka

Gastrostomia endoskopowa – wskazania, rodzaje, opieka nad stomią

dr n. med. Dariusz Kąkol

Oddział Gastroenterologiczny Szpitala Bielańskiego w Warszawie, Pracownia Endoskopowa Szpitala LUXMED w Warszawie

Adres do korespondencji: dr n. med. Dariusz Kąkol, Szpital Bielański w Warszawie, Oddział Gastroenterologiczny, ul. Cegłowska 80, 01-809 Warszawa, tel.: (22) 569 01 71.

Przezskórna gastrostomia endoskopowa jest prostą, bezpieczną i małoinwazyjną metodą uzyskania dostępu żywieniowego do żołądka i jednym z najczęściej wykonywanych zabiegów endoskopowych przewodu pokarmowego. Obecnie przed zabiegiem obowiązuje profilaktyczne podanie antybiotyku, dzięki czemu powikłania okołozabiegowe są bardzo rzadkie. Powikłania późne wynikają najczęściej z nieodpowiedniej opieki nad chorymi z gastrostomią. Kluczową rolę w zmniejszeniu ich liczby odgrywa właściwa edukacja opiekunów oraz lekarzy konsultujących tych chorych i szybkie wdrożenie odpowiedniego postępowania.

Small k%c4%85kol dariusz opt

dr n. med. Dariusz Kąkol



Pod koniec lat 70. ubiegłego wieku chirurg dziecięcy Michael Gauderer zaobserwował, że zabiegi wytwarzania gastrostomii stosowanymi wtedy metodami prowadziły u dzieci do wielu poważnych powikłań. Dlatego postanowił opracować technikę wytwarzania gastrostomii bez konieczności wykonywania znieczulenia ogólnego i laparotomii. Po kilku latach badań i analiz 12 czerwca 1979 r. wraz z endoskopistą Jeffreyem Ponskym po raz pierwszy wykonał gastrostomię endoskopową u kilkumiesięcznego dziecka.1 Pierwsza rurka gastrostomijna wypadła już po 3 tygodniach, jednak po wykonaniu minilaparotomii, która potwierdziła prawidłowe wykształcenie szczelnego kanału żołądkowo-skórnego, autorzy kontynuowali rozwój techniki. Zmieniono kształt oraz wielkość ograniczników żołądkowego i skórnego, zmieniano też materiał, z którego wykonywano rurki, co ostatecznie doprowadziło do opracowania prostej, bezpiecznej, małoinwazyjnej i skutecznej metody endoskopowego wytwarzania gastrostomii, którą nazwano PEG (percutaneous endoscopic gastrostomy). Obecnie wytworzenie PEG jest jednym z najczęstszych wskazań do gastroskopii.2

Wskazania

Podstawowym wskazaniem do wytworzenia PEG jest wspomaganie lub zapewnienie żywienia u chorych z upośledzonymi możliwościami odżywiania drogą doustną. Udowodniono, że w porównaniu z karmieniem przez zgłębnik nosowo-żołądkowy, karmienie przez PEG jest skuteczniejsze, poprawia komfort życia i powoduje mniej powikłań. Uważa się, że wytworzenie PEG powinno być rozważone, gdy przewidywany okres wspomagania żywienia jest dłuższy niż 2-3 tygodnie.3

Small 18108

Tabela 1. Choroby, w przebiegu których często wytwarza się przezskórną gastrostomię endoskopową (PEG)3,4

Obecnie najczęstszymi wskazaniami do wytworzenia PEG są choroby neurologiczne oraz nowotwory głowy i szyi. Listę schorzeń, w przebiegu których rozważa się takie postępowanie, podano w tabeli 1.

Kilka wskazań wymaga krótkiego komentarza.

Zespoły otępienne

Jest to obecnie najbardziej kontrowersyjne i najszerzej dyskutowane wskazanie do wytworzenia PEG. Zaburzenia odżywiania występujące w zaawansowanym zespole otępiennym są jedną z najważniejszych przyczyn dużej śmiertelności (25% w ciągu 6 miesięcy).5 Wśród chorych z demencją poddanych zabiegowi wytworzenia PEG śmiertelność w pierwszym miesiącu po zabiegu wynosi jednak 54%, a w ciągu roku aż 90% i dotychczas nie udowodniono, że karmienie przez PEG prowadzi do przedłużenia życia i poprawy stanu ogólnego.6 Wydaje się zatem, że decyzja o wytworzeniu PEG powinna być podejmowana z dużą ostrożnością w zaawansowanych zespołach otępiennych.

Udar mózgu

Zaburzenia połykania w przebiegu udaru występują u niemal 50% chorych hospitalizowanych. Zapewnienie odpowiedniego odżywienia w trakcie leczenia jest bardzo istotne, dlatego powinno być rozpoczęte wcześnie i utrzymane do czasu ustąpienia dysfagii. Ponieważ w niektórych przypadkach dysfagia jest przejściowa, proponuje się wprowadzenie 2-tygodniowego okresu karmienia przez zgłębnik nosowo-żołądkowy. Czas ten wydaje się wystarczający do oceny wskazań do wytworzenia PEG.7

Nowotwory głowy i szyi

Zaburzenia odżywienia występujące u chorych na nowotwory głowy i szyi są związane z katabolizmem wynikającym z rozwoju guza, skutkami metabolicznymi agresywnej chemioterapii i radioterapii oraz dysfagią, zwykle przejściową, pojawiającą się po radioterapii w następstwie obrzęku tkanek szyi i suchości błon śluzowych. Udowodniono, że profilaktyczne wytworzenie PEG przed podjęciem leczenia jest korzystniejsze od terapeutycznego, wykonywanego po wystąpieniu dysfagii. Trzeba pamiętać, że czas ustępowania dysfagii u każdego chorego jest inny i decyzję o usunięciu gastrostomii należy odłożyć do pełnego ustąpienia zaburzeń połykania. U niektórych chorych po radioterapii dochodzi do trwałego zwężenia przełyku, które może wymagać utrzymania gastrostomii i wdrożenia endoskopowych zabiegów rozszerzających zwężenie.8

Należy jeszcze raz podkreślić, że decyzja o wytworzeniu PEG powinna być zawsze podejmowana po dokładnej analizie każdego przypadku. Niedopuszczalna jest bowiem sytuacja, w której inwazyjna próba poprawy odżywienia chorego stanie się przyczyną znacznego pogorszenia komfortu życia lub zwiększonej liczby powikłań. Powinno się także unikać wytwarzania PEG u chorych, których przewidywany czas przeżycia jest krótki.

Przeciwwskazania

Small 18150

Tabela 2. Przeciwwskazania do wytworzenia przezskórnej gastrostomii endoskopowej (PEG)3,4

Wśród przeciwwskazań do wytworzenia PEG, podobnie jak do każdego zabiegu, można wyróżnić przeciwwskazania bezwzględne i względne (tab. 2).

Warto zauważyć, że samo przebycie w przeszłości częściowej resekcji żołądka zarówno sposobem Rydygiera, jak i Billrotha II, nie stanowi bezwzględnego przeciwwskazania do wytworzenia PEG. Zabieg ten jest zazwyczaj bezpieczny, choć może stwarzać większe ryzyko wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc.9