Brak wyraźnej transiluminacji światła endoskopowego na skórze również nie stanowi przeciwwskazania do wytworzenia PEG, jeśli inne cechy świadczą o wyborze właściwego miejsca wkłucia.

Opis zabiegu

Zabieg wytwarzania PEG wykonuje dwóch lekarzy. Jeden obsługuje endoskop, drugi odpowiada za wkłucie się przez powłoki brzuszne do żołądka i przeciągnięcie rurki gastrostomijnej na zewnątrz.

Po wprowadzeniu endoskopu do żołądka, obejrzeniu dwunastnicy, żołądka i wykluczeniu patologii uniemożliwiającej wykonanie zabiegu, chorego układa się na plecach, a żołądek wypełniany jest powietrzem w celu osiągnięcia jak najlepszego przylegania jego przedniej ściany do wewnętrznej powierzchni ściany jamy brzusznej.

Endoskopista ocenia i wybiera najbardziej dogodne miejsce do wytworzenia gastrostomii – zwykle jest to środkowa część trzonu żołądka na ścianie przedniej. Zbyt niskie umiejscowienie gastrostomii, blisko odźwiernika, może powodować upośledzenie perystaltyki żołądka, a zbyt wysokie może być przyczyną powstawania refluksu żołądkowo-przełykowego.

Wybór odpowiedniego miejsca do wytworzenia gastrostomii zależy jednak przede wszystkim od lokalizacji najlepszego przylegania żołądka do ściany jamy brzusznej. Jest to miejsce wyraźnego wpuklania się ściany żołądka pod wpływem ucisku palca z zewnątrz i jednocześnie wyraźnej transiluminacji światła endoskopowego na skórze brzucha.

Po wybraniu i zaznaczeniu miejsca wkłucia dezynfekuje się pole wokół tego miejsca, miejscowo znieczula skórę, po czym wykonuje nacięcie skóry i tkanki podskórnej długości około 10 mm. Powszechnie przyjęło się wykonywanie 5-10-milimetrowego nacięcia skóry, które zmniejsza siłę potrzebną do przeciągnięcia rurki gastrostomijnej oraz umożliwia swobodny odpływ płynów wyciekających z tkanek uszkodzonych podczas przeciągania rurki gastrostomijnej.

Następnie do żołądka wkłuwa się grubą igłę z osłonką, przez którą po usunięciu igły przeprowadza się sztywną nić. Nić chwyta się w pętlę wprowadzoną wcześniej do żołądka przez kanał biopsyjny endoskopu i wraz z gastroskopem powoli wyciąga przez usta chorego na zewnątrz.

Końcówkę rurki gastrostomijnej przywiązuje się do nitki od strony ust chorego. Tak przygotowany zestaw wyciąga się od strony skóry, co powoduje przeciąganie rurki gastrostomijnej przez ścianę żołądka i powłoki brzuszne na zewnątrz (ryc. 1).

Rycina 1. Najczęściej spotykane umiejscowienie rurki gastrostomijnej na skórze brzucha (zdjęcie z materiałów własnych)

Rycina 2. Prawidłowo położony ogranicznik zewnętrzny. Na rurce gastrostomijnej widoczna jest podziałka ułatwiająca wprowadzanie zestawu i późniejszą pielęgnację (zdjęcie z materiałów własnych)

Rycina 3. Prawidłowe położenie ogranicznika wewnętrznego w żołądku (zdjęcie z materiałów własnych)

Na wewnętrznym końcu rurki gastrostomijnej znajduje się ogranicznik, który ma stabilizować rurkę od strony żołądka. Rurka jest przeciągana do momentu wyczucia niewielkiego oporu stawianego przez ogranicznik wewnętrzny. Dodatkowo na rurce gastrostomijnej widnieje zazwyczaj podziałka określająca odległość w centymetrach od ogranicznika wewnętrznego, ułatwiająca orientację co do jej właściwego położenia (ryc. 2). Na ogół, jeżeli warunki anatomiczne na to pozwalają, do żołądka ponownie wprowadza się endoskop, by sprawdzić położenie rurki i wewnętrznego ogranicznika na ścianie żołądka (ryc. 3).

Rycina 4. Wielu producentów wyposaża swoje zestawy do wprowadzania PEG w komplet narzędzi potrzebnych do wykonania zabiegu (zdjęcie dzięki uprzejmości Boston Scientific Polska)

Ostatnim etapem zabiegu jest założenie ogranicznika zewnętrznego, obcięcie rurki do wymaganej długości i podłączenie portów do karmienia i płukania rurki. Zestawy do wytwarzania PEG zazwyczaj zawierają wszystkie narzędzia potrzebne do wykonania zabiegu (ryc. 4).

Metody wytwarzania gastrostomii

Metoda przeciągana (pull technique)

Opisaną wyżej metodę wytwarzania PEG określa się mianem przeciąganej, a od nazwisk autorów – metodą Ponsky'ego-Gauderera. Obecnie jest ona stosowana najczęściej. Uważa się ją za najbezpieczniejszą, ponieważ w trakcie przeciągania rurki uzyskuje się najlepsze przyleganie ściany żołądka do powłok jamy brzusznej.