Metoda popychana (push technique)

Metoda ta, zwana także metodą Sachsa-Vine'a, jest modyfikacją sposobu opisanego wyżej, polegającą na tym, że nić przeciągnięta przez usta pacjenta stanowi prowadnicę, po której usztywniona rurka gastrostomijna jest popychana przez usta, przełyk, żołądek i powłoki brzuszne.¹⁰ Poza trudnościami w przepchnięciu rurki na zewnątrz za wadę tej metody uznaje się wykorzystanie sztywnego ogranicznika wewnętrznego, który częściej może prowadzić do powstawania odleżyn na ścianie żołądka i wypadania rurki gastrostomijnej.

Metoda wkłuwana (introducer technique)

W 1984 r. Russell opracował metodę wkłuwaną, która eliminowała konieczność przeciągania rurki gastrostomijnej przez gardło i przełyk, co w założeniu miało zmniejszyć ryzyko zakażeń i wszczepów nowotworowych w miejscu wytworzenia gastrostomii. Metoda polega na wkłuciu się pod kontrolą endoskopową przez skórę do żołądka i wprowadzeniu do jego światła rurki gastrostomijnej zakończonej balonem. Jednak wprowadzanie rurki przez skórę odpycha żołądek, co może przyczynić się do niepowodzenia zabiegu i wystąpienia poważnych powikłań. Aby tego uniknąć, można umocować ścianę żołądka do ściany jamy brzusznej specjalnymi zapinkami, ale to z kolei komplikuje i przedłuża zabieg. Ponadto okazuje się, że wszczepy nowotworowe w miejscu wkłucia zdarzają się bardzo rzadko i nie muszą być spowodowane bezpośrednim przenoszeniem komórek nowotworowych na rurce gastrostomijnej,¹¹ natomiast ryzyko rozwoju zakażeń zmniejszono dzięki wprowadzeniu obowiązku stosowania profilaktyki antybiotykowej.¹²

Trzeba dodać, że w piśmiennictwie anglojęzycznym metoda Russella często jest opisywana jako push endoscopic gastrostomy, co może prowadzić do mylnych skojarzeń z metodą Sachsa-Vine'a.

Profilaktyka antybiotykowa

Chorzy poddawani zabiegowi wytworzenia PEG są narażeni na zwiększone ryzyko infekcji ze względu na wiek, niedożywienie, osłabioną odporność i współistniejące choroby. Na podstawie wielu badań randomizowanych, które udowodniły zmniejszenie ryzyka zakażeń okołostomijnych po zastosowaniu antybiotyku, wprowadzono obowiązek profilaktyki antybiotykowej. Najczęściej polecanym sposobem jest dożylne podanie 1 g cefazoliny lub innego antybiotyku o podobnym spektrum działania na 30-60 minut przed zabiegiem.¹²

Postępowanie po zabiegu

Żywienie

Podawanie pokarmu przez PEG rozpoczyna się zazwyczaj następnego dnia po zabiegu. Badania dowiodły jednak, że równie bezpieczne jest podawanie pokarmów już po 4 godzinach od zabiegu.¹³

Sposób podawania pokarmów zależy od średnicy rurki gastrostomijnej, aktywności chorego i tolerancji karmienia. W przypadku rurki o dużej średnicy wprowadzonej u osoby aktywnej możliwe jest samodzielne przygotowywanie miksowanych pokarmów i podawanie ich kilka razy na dobę w bolusach. U chorych leżących, w celu uniknięcia refluksu żołądkowo-przełykowego i zachłyśnięcia, konieczne może być stosowanie wolnych wlewów kilka razy na dobę lub wolnego ciągłego wlewu podczas snu.

Pielęgnacja gastrostomii

Kluczowe znaczenie dla długotrwałego utrzymania gastrostomii ma jej odpowiednia pielęgnacja, zgodna z następującymi zasadami:

• skóra wokół gastrostomii powinna być oglądana i przemywana co najmniej raz na dobę
• po kilku tygodniach od zabiegu, kiedy kanał wkłucia jest już wykształcony, warto codziennie przekręcać rurkę w palcach wokół jej osi oraz nieznacznie przesuwać do przodu i do tyłu w celu uniknięcia jej przemieszczenia i potwierdzenia odpowiedniego położenia
• przed każdym podaniem pokarmu i po zakończeniu karmienia należy przepłukać rurkę wodą, by usunąć resztki pokarmu, które mogą prowadzić do namnażania bakterii i niedrożności rurki.

Wymiana i usuwanie gastrostomii

W przypadku uszkodzenia, zatkania lub przypadkowego wypadnięcia rurki gastrostomijnej u osoby wymagającej nadal karmienia przez PEG można wytworzyć tzw. gastrostomię wymienną zakończoną balonem, wprowadzaną przez skórę bez potrzeby wykonywania ponownie gastroskopii. Zabieg ten można jednak wykonać dopiero po co najmniej 2-3 tygodniach od wytworzenia pierwotnej PEG, jest to bowiem czas niezbędny do wykształcenia się szczelnego kanału między żołądkiem a skórą. Balon, którym zakończona jest gastrostomia, jest mniej odporny na uszkodzenia niż ogranicznik na rurce wprowadzanej z użyciem endoskopu, dlatego gastrostomie wymienne zwykle wymagają częstszej wymiany.

Jeśli karmienie przez PEG przestaje być konieczne, rurkę gastrostomijną należy usunąć. Okazało się, że proponowany przez niektórych autorów sposób, polegający na odcięciu rurki na poziomie skóry i pozwoleniu na swobodne wydalenie żołądkowego ogranicznika rurki z kałem, powoduje niekiedy poważne powikłania. Dlatego uznaje się, że zawsze należy dążyć do usunięcia wewnętrznego ogranicznika na zewnątrz, zwłaszcza u dzieci.⁴

Warto zwrócić uwagę, że część producentów oferuje rurki gastrostomijne zakończone miękkim silikonowym ogranicznikiem, które można usuwać przez skórę bez konieczności wykonywania gastroskopii i znieczulenia pacjenta (ryc. 3). Stosowanie takich rurek gastrostomijnych powinno być preferowane u chorych przed radioterapią guzów głowy i szyi, u których PEG wytwarzamy czasowo na okres przejściowej dysfagii występującej po leczeniu.

Powikłania

Powikłania zabiegu wytworzenia PEG są rzadkie. Występowanie ciężkich powikłań wymagających leczenia ocenia się na 1-4%. Powikłania wymagające interwencji chirurgicznej występują tylko w około 0,5% przypadków.