dr n. med. Renata Główczyńska

Współistnienie niewydolności serca u chorych wymagających leczenia chirurgicznego znacznie zwiększa śmiertelność pooperacyjną i częstość ponownej hospitalizacji w ciągu 30 dni po zabiegu. Właściwa ocena ryzyka okołooperacyjnego oraz wdrożenie postępowania minimalizującego to ryzyko pozwalają na poprawę wyników leczenia w tej grupie chorych.

W niniejszym artykule zostaną przedstawione następujące zagadnienia:

• rozpoznawanie niewydolności serca (NS)
• stratyfikacja ryzyka okołooperacyjnego
• najczęstsze problemy w opiece okołooperacyjnej nad chorym z niewydolnością serca
• metody postępowania mające na celu zminimalizowanie ryzyka okołooperacyjnego
• postępowanie w razie wystąpienia powikłań.

Na wstępie chciałabym zwrócić uwagę, że niewydolność serca stwierdza się u co dziesiątego chorego w wieku powyżej 70 lat, a z uwagi na starzenie się społeczeństwa częstość ta będzie wzrastać i stwarzać codzienne wyzwanie w opiece nad chorymi w okresie okołooperacyjnym.

Ryzyko okołooperacyjne

O ryzyku kardiologicznym zabiegów chirurgicznych pisałam w poprzednim artykule z tego cyklu. Do wyobraźni przemawiają dane z amerykańskiego systemu Medicare, zgodnie z którymi NS zwiększa ryzyko śmiertelności operacyjnej o 63%, zwiększa też o 51% ryzyko konieczności ponownej hospitalizacji z dowolnej przyczyny w ciągu 30 dni od operacji. Chciałabym jednak przypomnieć, że operacje laparoskopowe, choć mniej traumatyzujące, wymagają wytworzenia odmy otrzewnowej, a wzrost ciśnienia w jamie brzusznej zmniejsza powrót żylny do serca, co powoduje zmniejszenie rzutu serca i może przyczynić się do niestabilności hemodynamicznej chorego z NS.

W poprzednim artykule przedstawiłam założenia skali Lee zalecanej przez wytyczne do oceny ryzyka pooperacyjnego. Jednym z sześciu parametrów uwzględnianych w tej skali jest NS w wywiadzie (obok obciążenia przebytym zawałem mięśnia sercowego lub chorobą wieńcową, przebytym udarem mózgu, cukrzycą wymagającą insulinoterapii, niewydolnością nerek oraz dużym ryzykiem operacji). Należy zwrócić uwagę, że większość wymienionych składowych skali Lee często współistnieje z NS (np. niewydolność nerek) lub ją wywołuje (np. choroba wieńcowa, stan po przebytym zawale mięśnia sercowego, cukrzyca).

W celu wyobrażenia sobie częstej sytuacji klinicznej oceńmy ryzyko wystąpienia poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych u chorego z NS i przebytym zawałem mięśnia sercowego, którego poddano angioplastyce wieńcowej, a obecnie oczekuje on na planową rozległą operację w obrębie trzustki, czyli zabieg obciążający dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Posługując się elektronicznym kalkulatorem medycznym dostępnym na stronie internetowej (http://www.mdcalc.com/revised-cardiac-risk-index-for-pre-operative-risk/), ryzyko wystąpienia poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych w ciągu 30 dni od operacji można oszacować na 11%.

Rozpoznawanie niewydolności serca

Może zaistnieć sytuacja, że u chorego skierowanego na oddział chirurgiczny podejrzewa się NS. Rozpoznanie NS zależy od stwierdzenia objawów podmiotowych i przedmiotowych oraz określonych nieprawidłowości w wynikach badań dodatkowych. NS uznaje się za stabilną, jeśli u leczonych chorych objawy podmiotowe i przedmiotowe pozostają niezmienione istotnie przez co najmniej miesiąc. Przewlekłą NS można rozpoznać, gdy objawy występują od pewnego czasu, ale wytyczne nie określają dokładnie konkretnych ram czasowych od pojawienia się objawów. Zarówno ostrą, jak i przewlekłą NS można określić mianem zastoinowej, jeśli współistnieją cechy zastoju, czyli zatrzymywania sodu i wody.

Warto również zidentyfikować przyczyny NS, wśród których najczęstsze to choroba wieńcowa, stan po zawale mięśnia sercowego, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca oraz wady zastawkowe. Nie można zapominać o lekach kardiotoksycznych jako przyczynie rozwoju NS u chorych na nowotwory.

Rozpoznanie NS ze zmniejszoną frakcją wyrzutową (HR-REF – heart failure with reduced ejection fraction) wymaga spełnienia następujących trzech warunków:

• występowania objawów podmiotowych typowych dla NS (tab. 1)
• występowania objawów przedmiotowych typowych dla NS (tab. 2)
• zmniejszenia frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF – left ventricular ejection fraction).

Tabela 1. Objawy podmiotowe niewydolności serca (NS)

Tabela 2. Objawy przedmiotowe niewydolności serca (NS)

Natomiast do rozpoznania NS z zachowaną frakcją wyrzutową (HF-PEF – heart failure with preserved ejection fraction) konieczne jest spełnienie już 4 warunków, którymi są:

• objawy podmiotowe typowe dla NS (tab. 1)
• objawy przedmiotowe typowe dla NS (tab. 2)
• prawidłowa LVEF oraz nieposzerzona lewa komora, ale
• współistnienie przerostu lewej komory lub powiększenia lewego przedsionka i (lub) dysfunkcji rozkurczowej lewej komory.