Dostęp Otwarty

Badanie echokardiograficzne ułatwia wybór właściwej terapii. U chorych poddawanych operacjom pozasercowym dostarcza również informacji o znaczeniu rokowniczym.

Podczas badania echokardiograficznego możliwa jest ocena zarówno funkcji skurczowej, jak i rozkurczowej, a także morfologii i funkcji zastawek serca oraz wykrywanie nadciśnienia płucnego i płynu w worku osierdziowym.

W tabeli 5 przedstawiono najważniejsze nieprawidłowości echokardiograficzne z zakresu oceny funkcji skurczowej wraz z ich interpretacją.

Small 18002

Tabela 5. Interpretacja wybranych najważniejszych parametrów badania echokardiograficznego

Oceniając echokardiograficznie funkcję rozkurczową, można stwierdzić następujące nieprawidłowości: upośledzenie relaksacji lewej komory, restrykcję lewej komory oraz wysokie ciśnienie napełniania lewej komory. Wartość frakcji wyrzutowej (EF – ejection fraction) lewej komory wynosząca ≤35% pozwala przewidzieć zwiększone zagrożenie wystąpieniem zdarzeń sercowych po operacji i zwiększa ryzyko śmiertelności okołooperacyjnej.

Wynik badania echokardiograficznego najlepiej interpretować wspólnie z wynikami oznaczeń stężeń NT-proBNP lub BNP.

RTG klatki piersiowej

Obraz radiologiczny klatki piersiowej może być pomocny w różnicowaniu płucnej i sercowej przyczyny duszności. Na zdjęciu klatki piersiowej można uwidocznić zastój w krążeniu płucnym, cechy obrzęku płuc, powiększenie sylwetki serca, a także cechy zapalenia płuc, które może być przyczyną dekompensacji krążenia.

Farmakoterapia chorego z NS

Podstawowymi grupami leków stosowanych u chorych z NS są β-adrenolityki oraz inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE-I – angiotensin converting enzyme inhibitors). Większość takich chorych przyjmuje te leki, nasuwa się zatem pytanie, czy należy kontynuować ich stosowanie w okresie okołooperacyjnym.

β-adrenolityki

Zaleca się kontynuowanie leczenia β-adrenolitykami w okresie okołooperacyjnym przez chorych, którzy przyjmowali je wcześniej. Natomiast u chorych przygotowywanych do operacji innej niż kardiochirurgiczna, u których świeżo rozpoznano NS z upośledzoną czynnością skurczową, powinno się rozpocząć właściwą farmakoterapię i rozważyć odroczenie planowego zabiegu do czasu ustabilizowania ich stanu. Minimalny czas pozwalający na ocenę wpływu β-adrenolityków na parametry hemodynamiczne i objawy kliniczne to 7 dni. Oznacza to czasami odroczenie operacji o tydzień, a nawet miesiąc do czasu ustalenia optymalnej farmakoterapii. Trzeba pamiętać, by podawanie β-adrenolityku rozpoczynać od małych dawek, kontrolując przy tym częstość pracy serca i ciśnienie tętnicze.

Takie postępowanie dotyczy chorych, u których nie stwierdza się przeciwwskazań do stosowania β-adrenolityków, takich jak astma oskrzelowa, zaburzenia przewodzenia (bloki przedsionkowo-komorowe II i III stopnia) lub objawowa bradykardia. Należy unikać dużych dawek leków, zwłaszcza bezpośrednio przed operacją, a po zabiegu utrzymywać docelowe wartości częstości pracy serca w zakresie 60-70 uderzeń/minutę, skurczowego ciśnienia tętniczego powyżej 100 mmHg, a średniego ciśnienia tętniczego powyżej 55 mmHg.

Inhibitory ACE

Analogiczne rozważania dotyczą stosowania ACE-I u chorych z NS. Należy rozważyć kontynuację stosowania ACE-I przy ścisłym monitorowaniu parametrów hemodynamicznych podczas operacji pozasercowych. Trzeba też rozważyć rozpoczęcie farmakoterapii ACE-I na co najmniej tydzień przed planową operacją inną niż kardiologiczna u stabilnych chorych z NS z dysfunkcją skurczową lewej komory (EF ≤40%). Niestety, istnieje ryzyko znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego w trakcie znieczulenia, szczególnie podczas indukcji znieczulenia. Dlatego też u chorych z NS przyjmujących β-adrenolityki i wykazujących skłonność do niskich wartości ciśnienia tętniczego bezpieczniej jest odstawić ACE-I w przeddzień operacji.

Chorzy z NS i obniżoną frakcją wyrzutową (EF ≤35%) oprócz leczenia ACE-I i β-adreno-litykiem otrzymują leki z grupy antagonistów receptora mineralokortykoidowego (eplerenon, spironolakton).

Niezależnie od frakcji wyrzutowej lewej komory, u wielu chorych z NS występują objawy zastoju, konieczne jest zatem stosowanie leków moczopędnych. W okresie okołooperacyjnym dawki tych leków powinny być dostosowywane do stopnia nawodnienia chorego oraz stężeń elektrolitów. Jeśli występują podmiotowe lub przedmiotowe objawy przewodnienia, należy rozważyć zwiększenie dawki leku. Pewnym truizmem będzie stwierdzenie, że zaburzenia elektrolitowe (zwłaszcza hipokaliemię i hipomagnezemię) należy korygować odpowiednio wcześniej przed operacją, gdyż grożą one chorym z NS poważnymi zaburzeniami rytmu, w tym nawet migotaniem komór i nagłym zatrzymaniem krążenia.

W ostatnich zaleceniach dotyczących opieki okołooperacyjnej nad osobami dotkniętymi chorobami układu sercowo-naczyniowego eksperci europejscy uznali za słuszne, by u chorych z nowo wykrytą ciężką skurczową NS (EF <35%) odroczyć planową operację o co najmniej 3 miesiące w celu zapewnienia dostatecznie długiego czasu na stopniową intensyfikację leczenia, a dzięki temu uzyskanie poprawy czynności lewej komory i jej odpowiednią przebudowę dzięki zastosowaniu lub optymalizacji terapii.