Czasami odtworzenie fragmentu małżowiny usznej nie wymaga przeszczepu chrząstki, ponieważ zadowalający efekt estetyczny zapewnia plastyka z użyciem płata skóry z sąsiedztwa. W chirurgicznym leczeniu częściowego ubytku małżowiny, np. w zakresie obrąbka, można użyć różnych płatów z okolicy zamałżowinowej. Ponadto na twarzy można wykorzystać płaty rotacyjne, np. Abbego, szyjno-policzkowy, z mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, a także płaty wolne z grzbietu stopy, przedramienia czy okolicy pachwinowej²². Zwiększeniu powierzchni płatów służy zastosowanie ekspanderów, także w odniesieniu do miejscowych płatów prefabrykowanych (z zespoleniem mikronaczyniowym), wykorzystywanych w rekonstrukcjach twarzy²⁴.

Odprowadzenie przykurczu i zamknięcie ubytku wolnym płatem

Tradycyjnie wolnych płatów tkankowych używano w rekonstrukcji po oparzeniach w przypadku odsłoniętych kości, ścięgien, nerwów, chrząstki lub innych istotnych struktur anatomicznych, jeśli wykorzystanie tkanek z sąsiedztwa nie było możliwe. Stale zwiększająca się popularność i dostępność technik mikrochirurgicznych spowodowała rozszerzenie wskazań do używania wolnych płatów i przyczyniła się do zastosowania tych metod wszędzie tam, gdzie istotna jest optymalizacja efektu funkcjonalnego i estetycznego. Najczęściej wykorzystywane wolne płaty to: płat przednio- -boczny uda, płat oparty na perforatorze od tętnicy nabrzusznej dolnej, wolny płat z mięśnia najszerszego grzbietu (LD – latissimus dorsi). Idealne źródło pokrycia wtórnych ubytków stanowią wolne płaty typu superthin. Pierwsze takie płaty zostały opisane już w 1986 roku²⁵. Technikę udoskonalono w latach 90. XX wieku²⁶. Płaty te złożone są z pełnej grubości skóry i cienkiej warstwy tkanki podskórnej z zachowaniem podskórnego splotu naczyniowego. Ścieńczenie płata i ograniczenie do minimum ilości tkanki tłuszczowej poprawia przeżywalność i wgajalność tkanek. Wykonanie wewnątrzpłatowych zespoleń naczyniowych typu supercharged pozwala pobierać płaty o wymiarze poprzecznym nawet do 40 cm. Są one szczególnie przydatne w pokrywaniu ubytków na twarzy, szyi czy ręce²⁷.

Kolejność operacji rekonstrukcyjnych po oparzeniach

U pacjentów z mnogimi oparzeniami dużym problemem jest niedobór miejsc dawczych do planowanych operacji rekonstrukcyjnych. Mnogie przykurcze w różnych częściach ciała mogą współistnieć z innymi potrzebami rekonstrukcyjnymi, takimi jak: rekonstrukcja skalpu, nosa, małżowiny usznej czy prącia. Dość często mogą występować ograniczenia wynikające z niedostatku zdrowych miejsc dawczych przeszczepów skóry i płatów. Dlatego też niezbędna jest optymalna strategia w planowaniu zmniejszenia liczby procedur chirurgicznych i znieczuleń, a jednocześnie zapewniająca najlepszy rezultat funkcjonalny i estetyczny.

Ektropia powiek, zwłaszcza górnej, powinna być zaopatrzona jako pierwsza, aby zapobiec wtórnym uszkodzeniom gałki ocznej²⁸. Należy pamiętać, że utrata wzroku z powodu oparzeń per se występuje rzadko, a najczęściej jest następstwem wtórnych uszkodzeń. W przypadku osób dorosłych większość operacji rekonstrukcyjnych okolicy oka może być wykonana w znieczuleniu miejscowym. Należy unikać jednoczesnej operacji obydwu oczu, ponieważ takie postępowanie prowadzi do czasowej ślepoty z powodu opatrunków przez okres około tygodnia. Jest to bardzo niepokojące i przerażające dla każdej osoby, która dotychczas nie miała problemów ze wzrokiem. Jeśli jednak widzenie występuje tylko w jednym oku, wskazana jest jednoczesna operacja obustronna. W przypadku niewielkiego przykurczu w okolicy okołooczodołowej bez naruszenia spojówki można wykonać plastykę miejscową – preferowany jest płat transpozycyjny z fałdu nosowo-wargowego. W przypadku większego niedoboru tkanek pierwszym wyborem jest przeszczep skóry – zazwyczaj pośredniej grubości na powiekę górną i pełnej grubości na powiekę dolną. W przypadku defektów pełnej grubości powieki z uszkodzeniem spojówki zazwyczaj konieczne są prefabrykowane płaty z okolicy z chrząstką lub powięzią.

Podobnie ciężkie przykurcze szyi lub mikrostomia prowadzące do trudności w intubacji powinny zostać skorygowane przed planowaniem jakiegokolwiek innego uwolnienia przykurczu lub procedury rekonstrukcyjnej wymagającej znieczulenia ogólnego²⁹. Dodatkowo uwolnienie przykurczu szyi redukuje zewnętrzne siły działające na struktury twarzy (wargi, podbródek, a nawet dolne powieki), a także pachy i piersi.

Blizny przykurczające okolicy ust powodujące niewielkie zaburzenia powinny być uwolnione poprzez preparowanie ograniczone do minimum, a wtórne defekty zamknięte przeszczepem skóry pełnej grubości lub plastyką miejscową. W przypadku cięższych przykurczów bez zajęcia kąta ust ubytki po uwolnieniu przykurczu należy pokryć przeszczepami skóry pełnej grubości, respektując granice jednostek estetycznych. W przypadku zajęcia kąta ust konieczne są plastyki miejscowe w celu jego rekonstrukcji. U mężczyzn owłosienie w tej okolicy może być odtworzone lokalnymi płatami z szyi lub skóry głowy³⁰.

Przykurcze w obrębie rąk należy zaopatrzyć po leczeniu szyi i ust. Nie tylko znacząco upośledzają funkcję ręki, lecz także mogą doprowadzić do trwałego uszkodzenia aparatu ścięgnistego i trwałych deformacji stawów³¹. Zazwyczaj niewskazane jest operowanie dwóch rąk jednocześnie (z wyjątkiem małych dzieci), aby umożliwić pacjentowi realizowanie codziennych potrzeb karmienia, pielęgnacji i toalety. Oparzenia powierzchni dłoniowej ręki rzadziej prowadzą do przykurczów ze względu na dużą grubość naskórka w tej okolicy i dobre gojenie przez ziarninowanie. Na grzbiecie ręki preferowane są przeszczepy skóry pełnej grubości i unieruchomienie w pozycji zgięciowej, by przeciwdziałać przykurczom wyprostnym. Częstym problemem po oparzeniach jest konieczność rekonstrukcji aparatu wyprostnego i odprowadzenie przykurczów stawowych. Preferowane są lokalne płaty uszypułowane z przeszczepami pośredniej grubości na miejsce dawcze. Przy odprowadzaniu przykurczów palców preparowanie należy ograniczyć do jednej strony, aby uniknąć obustronnego uszkodzenia pęczków naczyniowo- -nerwowych i w konsekwencji problemów z ukrwieniem. Gdy przykurczami dotknięte są jednocześnie pachy, okolica stawu łokciowego i ręka, operacja ręki może być niemożliwa do momentu uwolnienia przykurczów pachy i łokcia.

Istotna z punktu widzenia funkcjonalnego i estetycznego jest następnie rekonstrukcja małżowiny usznej³². Odtworzenie bruzdy uszno-skroniowej umożliwia noszenie okularów z silikonowymi elementami protetycznymi. Oparzenie skóry i ochrzęstnej prowadzi do deformacji chrząstki, a co za tym idzie – całego konturu małżowiny usznej. Mniejsze defekty można zamknąć skórno-ochrzęstnowymi płatami postępującymi, większe wymagają mobilizacji skóry z okolicy zamałżowinowej.

Podsumowanie 

Oparzenia stanowią istotny odsetek wszystkich urazów. Jeśli dotyczą skóry i są głębokie, w odległym czasie powodują blizny i zniekształcenia. Największy problem powstaje, gdy blizny te powodują przykurcze i upośledzają funkcje, np. ruchomość w obrębie kończyn, stawów, i zniekształcają twarz, uniemożliwiając otwieranie jamy ustnej czy powiek. Nie jest możliwe całkowite usunięcie blizn, ale można poprawić ich wygląd, a przede wszystkim odprowadzić przykurcze, co wpływa na dobre wyniki czynnościowe. Czynnościowe i estetyczne efekty leczenia blizn i przykurczów bliznowatych po oparzeniach twarzy zależą od stanu miejscowego patologicznie zmienionych tkanek, przede wszystkim zaś od kompleksowego postępowania terapeutycznego. Podstawę stanowi w większości przypadków leczenie chirurgiczne, którego rezultat możemy wzmocnić, stosując odpowiednie terapie zachowawcze. Leczenie blizn składa się z wielu etapów oraz stanowi składową terapii zachowawczej i leczenia chirurgicznego. Niezbędnym elementem jest również rehabilitacja.