lek. Klaudia Zielińska

dr hab. n. med. Krzysztof Kurek

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW) należy do najtrudniejszych i najbardziej zaawansowanych procedur zabiegowych w gastroenterologii. Jest też obciążona największym ryzykiem wystąpienia powikłań, wynoszącym według różnych danych 2,5-14%. Do najczęstszych z nich należą:

• ostre zapalenie trzustki po ECPW (PEP – post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography [ERCP] pancreatitis)
• powikłania infekcyjne
• perforacja
• krwawienie.

Oddzielną grupę stanowią zdarzenia niepożądane zależne od znieczulenia, które nie będą przedmiotem niniejszego opracowania. Powikłania ECPW mogą mieć ciężki przebieg i wielokrotnie stanowić zagrożenie dla zdrowia, a nawet życia pacjenta, dlatego ich znajomość ma kluczowe znaczenie, by móc przekazać te informacje pacjentowi na etapie wyrażania zgody na ECPW. Ponadto dokładne poznanie czynników ryzyka i metod zapobiegania im pozwala w większości przypadków ograniczyć możliwe zdarzenia niepożądane, a endoskopista wykonujący ECPW zobowiązany jest posiadać wiedzę umożliwiającą reakcję w sytuacji wystąpienia powikłania tej procedury.

Celem niniejszego opracowania jest omówienie powikłań ECPW ze szczególnym uwzględnieniem rekomendacji i zaleceń opublikowanych przez towarzystwa endoskopowe, tj. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) oraz British Society of Gastroenterology (BSG).

Ostre zapalenie trzustki

Definicja i częstość występowania

Tabela 1. Ostre zapalenie trzustki po ECPW – kryteria według Cottona i według klasyfikacji z Atlanty

Rycina 1. Patomechanizm ostrego zapalenia trzustki po ECPW

Tabela 2. Czynniki ryzyka ostrego zapalenia trzustki po ECPW

Ostre zapalenie trzustki po ECPW jest najczęstszym powikłaniem omawianej procedury. Występuje u 3,5-9,7% pacjentów po ECPW, ma zwykle łagodny przebieg, a śmiertelność wynosi 0,1-0,7%. Kryteria rozpoznania i stopnie ciężkości PEP według Cottona i klasyfikacji z Atlanty przedstawiono w tabeli 1. W patogenezie PEP (ryc. 1) brane są pod uwagę mechaniczne, termiczne i/lub chemiczne (niezamierzoną iniekcją środka kontrastowego do przewodu trzustkowego) podrażnienia miąższu trzustki. Prowadzi to do wewnątrztrzustkowej aktywacji trypsynogenu, co w połączeniu z innymi czynnikami ryzyka wywołuje odpowiedź zapalną manifestującą się kaskadą cytokin i chemokin prozapalnych, w tym prostaglandyn. W zależności od nasilenia procesu zapalnego PEP może mieć postać łagodną lub umiarkowaną (odpowiedź zapalna ograniczona do trzustki) bądź postać ciężką (odpowiedź zapalna zazwyczaj ogólnoustrojowa). Należy też wyraźnie podkreślić, że bezobjawowa hiperenzynemia po ECPW występuje w 35-70% przypadków i nie wymaga leczenia^1,2. Z tego też względu w rutynowym postępowaniu nie ma wskazań do oznaczania aktywności enzymów trzustkowych po ECPW u pacjentów bez objawów. W przypadku pacjentów z obecnym po ECPW bólem brzucha planowanych do wypisu w dniu proce­dury wartości aktywności amylazy i lipazy nieprzekraczające odpowiednio 1,5 raza oraz 4-krotnie górną granicę normy (GGN) nie wiążą się z podwyższonym ryzykiem wystąpienia PEP¹. 

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka PEP zależne od pacjenta oraz zależne od procedury zestawiono w tabeli 2. 

Zapobieganie

Farmakoterapia

Tabela 3. Substancje farmakologiczne stosowane w profilaktyce ostrego zapalenia trzustki po ECPW

Na przestrzeni lat zasady profilaktyki farmakologicznej PEP były przedmiotem intensywnych badań klinicznych. Substancje farmakologiczne uznawane za potencjalnie korzystne w profilaktyce PEP przedstawiono w tabeli 3. Obecnie u wszystkich pacjentów bez przeciwwskazań do stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), a nie tylko w grupie podwyższonego ryzyka wystąpienia omawianego powikłania, zalecane jest podanie doodbytnicze 100 mg diklofenaku lub indometacyny. Postępowanie to jest rekomendowane zarówno przez ESGE, jak i przez ASGE^1,3. W przypadku innych NLPZ, takich jak ketoprofen czy naproksen, nie wykazano ich skuteczności w zapobieganiu PEP. Czopek z diklofenakiem lub z indometacyną należy podać >30 min przed wykonaniem lub w trakcie ECPW. Doodbytnicze zastosowanie NLPZ nie tylko zmniejsza ryzyko pojawienia się PEP, lecz także obniża stopień ciężkości tego powikłania w razie jego wystąpienia. Przeciwwskazania do stosowania NLPZ doodbytniczo w profilaktyce PEP obejmują: ciążę, chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy, schyłkową niewydolność nerek oraz wywiad rodzinny obciążony w kierunku zespołu Stevensa-Johnsona lub zespołu Lyella zależnego od NLPZ.