Innym rekomendowanym w profilaktyce PEP postępowaniem jest agresywne nawadnianie pacjenta roztworem Ringera z dodatkiem mleczanów. Powinno być ono wdrażane u wszystkich pacjentów z przeciwwskazaniami do doodbytniczego podania NLPZ. Agresywne nawadnianie pacjentów należy prowadzić według następujących zasad:

• 3 ml/kg/h podczas ECPW
• bolus 20 ml/kg bezpośrednio po ECPW
• 3 ml/kg/h do 8 h po ECPW.

W przypadku powyższego postępowania należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z ryzykiem przeciążenia objętościowego łożyska naczyniowego tj. osób w starszym wieku, obciążonych chorobami sercowo-naczyniowymi oraz niewydolnością nerek. Ponadto agresywne nawadnianie roztworem Ringera z dodatkiem mleczanów nie powinno być prowadzone u pacjentów poddawanych ECPW w trybie ambulatoryjnym¹.

U pacjentów z przeciwwskazaniami do podania NLPZ lub agresywnego nawodnienia w profilaktyce PEP zalecanym postępowaniem jest podjęzykowe podanie 5 mg nitrogliceryny 5 min przed ECPW. Mimo że zmniejsza to częstość występowania PEP, to pozostaje bez wpływu na stopień ciężkości omawianego powikłania. Innym nitratem, który znajduje zastosowanie w profilaktyce PEP, jest monoazotan izosorbidu, również podawany w dawce 5 mg na 5 min przed zabiegiem. Ponadto wykazano, że kombinacja nitratów i NLPZ jest skuteczniejsza w prewencji PEP niż wyłącznie doodbytnicze NLPZ⁴. Podanie nitrogliceryny w postaci transdermalnej lub miejscowej (bezpośrednio na brodawkę dwunastniczą) nie zapobiega występowaniu PEP i nie jest obecnie rekomendowane. Do działań niepożądanych nitratów zaliczane są przede wszystkim bóle głowy oraz epizody hipotensji.

Do substancji farmakologicznych, które obecnie nie są rekomendowane w prewencji PEP, zaliczane są somatostatyna i jej analog oktreotyd, inhibitory proteaz, tj. nafamostat, gabeksat i ulinastatyna, jak również nitrogliceryna podawana miejscowo bezpośrednio na brodawkę dwunastniczą po ECPW¹.

Inne rekomendowane metody

Do innych rekomendowanych przez towarzystwa naukowe (ESGE, ASGE) zasad profilaktyki PEP zaliczane jest protezowanie przewodu trzustkowego. To postępowanie wskazane jest u pacjentów narażonych na duże ryzyko wystąpienia omawianego powikłania, np. w sytuacji niezamierzonego wprowadzenia prowadnicy do przewodu trzustkowego, zakontrastowania przewodu trzustkowego czy uzyskania kaniulacji przewodu żółciowego za pomocą techniki dwóch prowadnic. Należy jednak podkreślić, że rutynowe protezowanie przewodu trzustkowego w pozostałych przypadkach nie jest zalecane. Rekomendowane jest użycie krótkich plastikowych stentów średnicy 5 Fr, bez wewnętrznego zaczepu, ale z zaczepem od strony dwunastnicy. Alternatywnie można wykorzystać stent typu single pigtail. Położenie stentu powinno być ocenione radiologicznie po 5-10 dniach od zabiegu. W przypadku braku samoistnej ewakuacji stentu należy go usunąć po tym czasie endoskopowo¹.

Rycina 2. Profilaktyka ostrego zapalenia trzustki po ECPW według Dumonceau i wsp.¹ (modyfikacja własna)

W prospektywnym, randomizowanym badaniu, obejmującym 1950 pacjentów, które opublikowali Elmunzer i wsp.⁵ w 2024 roku, oceniano skuteczność NLPZ w połączeniu z protezowaniem przewodu trzustkowego w zapobieganiu PEP u pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka wystąpienia tego powikłania (wywiad PEP, tzw. trudna kaniulacja [>6 prób kaniulacji dróg żółciowych lub czas trwania kaniulacji >6 min], nacięcie wstępne [precut], sfinkteroplastyka balonowa, kliniczne podejrzenie dysfunkcji zwieracza Oddiego, zakontrastowanie przewodu trzustkowego, sfinkterotomia trzustkowa)⁵. W cytowanym badaniu wykazano, że zastosowanie wyłącznie indometacyny wiąże się z wyższym odsetkiem wystąpienia PEP w porównaniu z postępowaniem obejmującym dodatkowo protezowanie przewodu trzustkowego (14,9% vs 11,3%). Powyższe rozważania sugerują zasadność identyfikacji pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka wystąpienia PEP i zastosowania u nich profilaktyki farmakologicznej oraz protezowania przewodu trzustkowego.

Zasady zapobiegania PEP podsumowano na rycinie 2.

Postępowanie

Postępowanie w przypadku wystąpienia PEP nie różni się zasadniczo od stosowanego u pacjenta z OZT o innej etiologii. W zależności od stopnia ciężkości obejmuje: intensywne nawodnienie, leczenie przeciwbólowe, leczenie żywieniowe oraz antybiotykoterapię (w uzasadnionych przypadkach, takich jak zakażenie martwicy trzustki lub współistniejące zakażenie). Szczegółowe zasady postępowania są przedmiotem opublikowanych wytycznych i wykraczają poza zakres niniejszego opracowania⁶. Na uwagę zasługują próby tzw. ratunkowego protezowania przewodu trzustkowego, które są podejmowane u pacjentów z PEP o ciężkim przebiegu (nasilony ból brzucha, ponad 10-krotne zwiększenie aktywności amylazy i lipazy, podwyższone stężenie białka C-reaktywnego, leukocytoza), aczkolwiek wyniki badań dotyczących omawianego zagadnienia są niejednoznaczne. Ponadto takie postępowanie może zwiększać odsetek zakażenia martwicy trzustki u pacjentów z PEP. Z tego względu w opublikowanych rekomendacjach nie zaleca się rutynowo ratunkowego protezowania przewodu trzustkowego¹.

Powikłania infekcyjne

Definicja i częstość występowania

Powikłania infekcyjne po ECPW obejmują ostre zapalenie dróg żółciowych oraz ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. Ostre zapalenie dróg żółciowych definiowane jest jako wystąpienie po ECPW gorączki >38°C przez >24 h ze współistniejącą cholestazą. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego powoduje ból w prawym górnym kwadrancie brzucha, wzrost parametrów zapalnych oraz charakterystyczne cechy w badaniach obrazowych, które pojawiły się po ECPW. Powikłania infekcyjne po ECPW występują w 1,4-5% przypadków. Spośród nich 20% charakteryzuje się ciężkim przebiegiem, a całkowita śmiertelność z powodu powikłań infekcyjnych po ECPW sięga 0,11%.

Czynniki ryzyka

Źródłem infekcji po ECPW mogą być zarówno patogeny endogenne (flora górnego odcinka przewodu pokarmowego i skóry pacjenta), jak i patogeny egzogenne (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Escherichia coli)^1,7. Podatne na powikłania infekcyjne po ECPW są głównie osoby z obniżoną odpornością, ciężkimi chorobami układu krwiotwórczego z neutropenią oraz pacjenci po transplantacji wątroby. Udokumentowanym czynnikiem ryzyka powikłań infekcyjnych jest niekompletny drenaż żółci, dotyczący przede wszystkim pacjentów z niedrożnością dróg żółciowych na poziomie wnęki wątroby (guz Klatskina w stopniu zaawansowania III i IV według klasyfikacji Bismutha-Corlette’a), zaawansowaną kamicą żółciową, torbielowatością wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych (chorobą Carolego) lub z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych (PSC – primary sclerosing cholangitis)⁸. Czynnikiem ryzyka powikłań infekcyjnych jest też cholangioskopia, a bakteriemię po tym badaniu stwierdza się u 13,9% pacjentów. Do innych czynników ryzyka zaliczane są zabiegi terapeutyczne w obrębie dróg żółciowych, takie jak pobieranie biopsji czy poszerzanie zwężeń. Ryzyka powikłań infekcyjnych nie zwiększają natomiast marskość wątroby, niewielkie doświadczenie operatora czy obecność uchyłku okołobrodawkowego¹. Dlatego przed ECPW u pacjentów z wyżej wymienionymi czynnikami ryzyka zalecana jest profilaktyczna antybiotykoterapia dostosowana do lokalnych warunków epidemiologicznych.

Zapobieganie

Tabela 4. Wskazania do wykonania ECPW z użyciem duodenoskopów jednorazowego użytku

Najlepszym sposobem zapobiegania powikłaniom infekcyjnym jest używanie jednorazowych duodenoskopów do ECPW, a wskazania do ich zastosowania określono w tabeli 4.