Krwawienie

Definicja i częstość występowania

Krwawienie po ECPW powoduje obniżenie stężenia hemoglobiny o >2 g/dl lub objawy kliniczne (krwiste bądź fusowate wymioty, smoliste stolce), które wystąpiły po ECPW. Krwawienie będące powikłaniem ECPW i endoskopowej sfinkterotomii (EST – endoscopic sphincterotomy) występuje z częstością 0,3-9,5%. Jest obciążone śmiertelnością wynoszącą 0,04%. Krwawienie po ECPW i EST (ryc. 6) w większości przypadków wynika z uszkodzenia naczyń krwionośnych zaopatrujących okolicę brodawki dwunastniczej większej. Naczynia te odchodzą od tętnicy dwunastniczej tylnej, będącej odgałęzieniem tętnicy trzustkowo-dwunastniczej górnej. ESGE wyróżnia 3 stopnie ciężkości krwawienia po ECPW:

• łagodne krwawienie będące powikłaniem ECPW i EST – powoduje konieczność przerwania procedury lub konieczność ponownej hospitalizacji pacjenta trwającej <4 dni
• umiarkowane krwawienie – cechuje się ponowną hospitalizacją trwającą 4-10 dni lub jednodniowym pobytem na oddziale intensywnej terapii (OIT) bądź koniecznością transfuzji krwi lub interwencji endoskopowej w celu uzyskania hemostazy
• ciężkie krwawienie – skutkuje koniecznością ponownej nieplanowanej hospitalizacji powyżej 10 dni lub dłuższym niż 1 dzień pobytem pacjenta na OIT czy też koniecznością interwencji chirurgicznej w celu uzyskania hemostazy bądź trwałą niepełnosprawnością pacjenta¹.

Łagodne krwawienia zwykle ulegają samoograniczeniu i nie wymagają dalszych interwencji.

Czynniki ryzyka

Tabela 6. Czynniki ryzyka krwawienia po ECPW

Krwawienia, które występują w trakcie ECPW lub do 24 h po zabiegu to krwawienia wczesne. Do czynników ryzyka ich wystąpienia (tab. 6) zaliczane są marskość wątroby, szczególnie z małopłytkowością <50 000 mm³, i wieloletnia dializoterapia w przebiegu schyłkowej niewydolności nerek^17,18. Ryzyko krwawienia po ECPW zależne jest w dużej mierze od operatora. Zalecane jest bowiem, aby podczas EST prowadzić linię cięcia między godziną 10 a 11, gdyż ta okolica zawiera tylko 10% naczyń tętniczych zaopatrujących brodawkę, a preferowanymi rodzajami prądu są mieszany i moduł endocut. Jak przedstawiono wyżej, niewłaściwie wykonana EST zwiększa ryzyko krwawienia, a niewielkie doświadczenie endoskopisty jest udokumentowanym czynnikiem ryzyka krwawienia po ECPW¹. 

Rycina 7. Zasady modyfikacji leczenia przeciwzakrzepowego i antyagregacyjnego przed ECPW według Veitcha i wsp.¹⁹ (modyfikacja własna)

Bezdyskusyjnym czynnikiem ryzyka wystąpienia krwawienia jest stosowanie przez pacjenta leków antyagregacyjnych i przeciwzakrzepowych, a zasady ich modyfikacji regulują wytyczne ESGE i BSG z 2021 roku¹⁹. Reasumując cytowane zalecenia, ECPW z EST jest procedurą endoskopową obarczoną dużym ryzykiem krwawienia. Pacjenci przyjmujący antagonistów receptora P2Y12 (klopidogrel, prasugrel, tykagrelor) będący w grupie niskiego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych (takich jak choroba niedokrwienna serca bez implantowanych stentów do naczyń wieńcowych, miażdżyca naczyń mózgowych i obwodowych) powinni odstawić te leki na 7 dni przed ECPW. Terapię antagonistami receptora P2Y12 można wznowić 1-2 dni po procedurze. Z kolei pacjenci przyjmujący antagonistów receptora P2Y12 będący w grupie dużego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych (z implantowanym stentem do naczyń wieńcowych) mogą czasowo odstawić lek wyłącznie po konsultacji z kardiologiem z uwzględnieniem ryzyka ponownego incydentu wieńcowego. Obie grupy pacjentów nie powinny wstrzymywać terapii kwasem acetylosalicylowym. Pacjenci leczeni bezpośrednim doustnym antykoagulantem (DOAC – direct oral anticoagulant; takim jak: dabigatran, rywaroksaban, apiksaban, edoksaban) powinni przyjąć ostatnią dawkę leku na 3 dni przed ECPW (pacjenci przyjmujący dabigatran z klirensem kreatyniny [eGFR – estimated glomerular filtration rate] 30-50 ml/min – na 5 dni przed ECPW), a włączyć ponownie leczenie 2-3 dni po procedurze. Pacjenci stosujący terapię przeciwzakrzepową antagonistami witaminy K (VKA – vitamin K antagonists; tj. acenokumarol, warfaryna) z grupy niskiego ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych (biologiczna zastawka serca, migotanie przedsionków niskiego ryzyka powikłań zakrzepowych w skali CHADS₂ <4, przebyta >3 miesięcy wcześniej żylna choroba zakrzepowo-zatorowa) powinni wstrzymać terapię 5 dni przed ECPW, oznaczyć międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR – international normalized ratio) i upewnić się, że wynosi <1,5, oraz ponownie przyjąć standardową dawkę leku wieczorem w dniu przeprowadzenia zabiegu. Ostatnią grupę pacjentów stanowią osoby leczone VKA z grupy dużego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych (wszczepione mechaniczne zastawki serca, migotanie przedsionków współistniejące ze stenozą mitralną, przebytym udarem niedokrwiennym, niewydolnością serca, nadciś­nieniem tętniczym, wiekiem >75 lat, cukrzycą oraz przebyta <3 miesięcy wcześniej żylna choroba zakrzepowo-zatorowa). W tej grupie pacjentów terapię VKA należy wstrzymać 5 dni przed ECPW, po 2 dniach rozpocząć terapię heparyną drobnocząsteczkową (HDCz), ominąć poranną dawkę HDCz w dniu wykonania ECPW i ponownie włączyć HDCz wieczorem w dniu procedury¹⁹. Zasady modyfikacji leków antyagregacyjnych i przeciwzakrzepowych przed ECPW podsumowano na rycinie 7.

Krwawienia występujące powyżej 24 h po ECPW nazywane są opóźnionymi²⁰. W swoim badaniu Yan i wsp.²¹ przeanalizowali czynniki ryzyka opóźnionych krwawień po ECPW i EST²¹. W grupie 8477 pacjentów u 137 (1,62%) rozwinęło się krwawienie opóźnione. W analizie jednoczynnikowej wykazano, że płeć męska, nasilenie żółtaczki, gruczolak i gruczolakorak brodawki, cukrzyca, krwawienie w trakcie ECPW, szeroka sfinkterotomia oraz niewłaściwy kierunek sfinkterotomii stanowią czynniki ryzyka krwawienia opóźnionego. Z kolei w analizie wieloczynnikowej do niezależnych czynników ryzyka krwawienia opóźnionego zaliczono krwawienie w trakcie ECPW oraz niewłaściwy kierunek sfinkterotomii²¹. Ikarashi i wsp.²⁰ w badaniu obejmującym 1113 pacjentów zaobserwowali opóźnione krwawienie u 30 (2,7%) z nich²⁰. Do niezależnych czynników opóźnionego krwawienia po ECPW i EST w analizie jednoczynnikowej zaliczono: hemodializy, terapię pomostową HDCz u pacjentów przyjmujących antykoagulanty oraz krwawienie podczas ECPW²⁰.

Postępowanie

Jak wspomniano wcześniej, krwawienia po EST w większości przypadków ulegają samoograniczeniu i nie wymagają dalszych interwencji. Jeżeli krwawienie się utrzymuje, podstawowymi technikami endoskopowej hemostazy są iniekcja lub polewanie krwawiącego miejsca roztworem NaCl z adrenaliną (1 : 10 000). Do pozostałych metod zaliczane są: użycie sondy termicznej, koagulacja końcówką pętli lub cięciwą sfinkterotomu oraz założenie hemoklipsów. Zakładanie klipsów duodenoskopem może stwarzać trudności techniczne z uwagi na konieczność odpowiedniego manewrowania klipsem za pomocą elewatora. Rozwiązaniem tego problemu może być zastosowanie endoskopu z optyką czołową z założoną przezroczystą nasadką dystansującą. Ponadto obecnie na rynku dostępne są klipsy hemostatyczne, przeznaczone do zakładania przy użyciu duodenoskopu. Podczas zakładania klipsa hemostatycznego w miejscu krwawienia po ECPW należy zwrócić uwagę, aby nie zwęzić odpływu dróg żółci i soku trzustkowego. Skuteczną techniką mechaniczną jest również tamponada balonowa. W przypadku krwawień, których nie udaje się opanować za pomocą powyższych metod, zalecanym postępowaniem jest czasowe zakładanie protezy FCSEMS. Po 4-8 tygodniach protezę należy usunąć. Do tzw. terapii ratunkowej zaliczane są ponadto środki działające powierzchniowo (proszki i żele hemostatyczne) oraz kleje tkankowe. Następstwem krwawienia jest przeważnie pozostawanie w drogach żółciowych skrzepów krwi, które mogą być przyczyną cholestazy i ostrego zapalenia dróg żółciowych. Z tego względu akceptowalnym postępowaniem jest czasowe założenie drenu nosowo-żółciowego w celu zapewnienia odpływu żółci do czasu ewakuacji skrzepów z dróg żółciowych.

Nawrót krwawienia odnotowuje się u 5-22% pacjentów, a czynnikami jego ryzyka są pierwotne krwawienie w stopniu umiarkowanym lub ciężkim oraz stężenie bilirubiny >10 mg/dl. W przypadku braku możliwości uzyskania pierwotnej endoskopowej hemostazy lub przy nawracających krwawieniach dalsze etapy terapeutyczne obejmują kolejno angiografię z embolizacją oraz leczenie operacyjne^1,22.

Inne powikłania ECPW

Rzadkim, aczkolwiek potencjalnie śmiertelnym (9% przypadków), powikłaniem ECPW jest uszkodzenie wątroby i śledziony. Krwiak śródmiąższowy i podtorebkowy wątroby jest najczęściej skutkiem urazu naczyń miąższu wątroby końcówką prowadnicy. Z kolei uszkodzenie śledziony podczas ECPW może być następstwem: przewlekłego zapalenia trzustki, w którego przebiegu zaawansowane zwapnienia powodują usztywnienie trzustki i sąsiednich narządów, zbyt intensywnego wypętlania duodenoskopu na krzywiźnie większej żołądka oraz obecności zrostów pooperacyjnych w jamie brzusznej²³. Uszkodzenie wątroby i śledziony po ECPW należy podejrzewać w przypadku wystąpienia bólów brzucha w prawym (uszkodzenie wątroby) lub lewym (uszkodzenie śledziony) nadbrzuszu, zaburzeń hemodynamicznych (hipotensji, tachykardii), obniżenia parametrów morfotycznych oraz pojawienia się gorączki. Badania obrazowe, za pomocą których można potwierdzić podejrzewane rozpoznanie, to ultrasonografia i tomografia komputerowa. Poważne uszkodzenia wątroby i śledziony z masywnym krwawieniem i niestabilnością hemodynamiczną pacjenta zwykle wymagają angiografii z embolizacją lub leczenia operacyjnego. Niemniej w przypadku krwiaków podtorebkowych, śródmiąższowych lub ropni wątroby i śledziony wystarczającym postępowaniem jest często leczenie zachowawcze, obejmujące m.in. antybiotykoterapię szerokowachlarzową i ścisłe monitorowanie stanu pacjenta^23,24.

Innym rzadkim powikłaniem ECPW, występującym u 0,26% pacjentów, jest zaklinowanie koszyka Dormia. W przypadku twardych, zwapniałych złogów ich skruszenie koszykiem może być niemożliwe, a uwolnienie uchwyconego złogu trudne. Do zaklinowania koszyka ze złogiem między jego ramionami dochodzi zwykle na poziomie brodawki dwunastniczej większej, aczkolwiek zdarza się również w obrębie dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych czy przewodu trzustkowego. Postępowanie w przypadku zaklinowania koszyka obejmuje poszerzenie balonem przewodu poniżej miejsca zaklinowania, litotrypsję złogu (w tym litotrypsję zewnątrz­ustrojową falą ultradźwiękową [ESWL – extracorporeal shock wave lithotripsy] lub litotrypsję elektrohydrauliczną [EHL]). W razie nieskuteczności powyższych metod konieczne jest leczenie operacyjne (klasyczne lub laparoskopowe), obejmujące choledochotomię z cholecystektomią lub duodenotomię²⁵.

Powikłaniem ECPW o niepomyślnym rokowaniu jest zator powietrzny spowodowany przedostaniem się powietrza do układu żyły wrotnej lub żył wątrobowych. Materiał zatorowy może przedostawać się następnie do płuc, serca, ośrodkowego układu nerwowego, aczkolwiek opisano przypadki zatoru powietrznego po ECPW w języku, a nawet w naczyniach siatkówki. Aby zapobiegać temu rzadkiemu powikłaniu ECPW, zalecane jest stosowanie insuflacji CO₂ podczas procedury. Leczenie obejmuje podawanie 100% tlenu oraz terapię w komorze hiperbarycznej²⁶.