Patogeneza zapalenia skórno-mięśniowego: rola cytokin i interferonu

Zapalenie skórno-mięśniowe należy do rzadkich idiopatycznych miopatii zapalnych cechujących się symetrycznym, proksymalnym osłabieniem siły mięśniowej oraz typowymi zmianami skórnymi, które powodują, że zwykle dermatolodzy rozpoznają tę chorobę jako pierwsi. Jakkolwiek obraz kliniczny jest bardzo charakterystyczny i nie nastręcza trudności diagnostycznych, to etiopatogeneza choroby wciąż nie jest w pełni poznana. Wśród jej przyczyn rozpatruje się udział czynników zakaźnych, takich jak Toxoplasma gondii czy wirusów (Coxsackie, Picornaviridae), jak również czynników środowiskowych (krzem, leki, promieniowanie UV) oraz genetycznych (częstsze występowanie niektórych antygenów HLA klasy I i II). Obecność ciałek wtrętowych, jak również podobieństwo antygenu, przeciwko któremu skierowane są przeciwciała Jo-1, do antygenów białek mięśni i wirusów przemawia raczej za związkiem choroby z zakażeniem wirusowym, które na zasadzie mechanizmu spustowego przyczynia się do dysregulacji układu immunologicznego.

Wielu autorów podkreśla, że zmiany pierwotnie dotyczą naczyń, co może być spowodowane obecnością przeciwciał skierowanych przeciwko komórkom śródbłonka. W uszkodzonych naczyniach zwykle stwierdza się kompleksy dopełniacza, w późniejszym czasie pojawiają się zmiany zapalne w skórze i mięśniach, które związane są z naciekami z limfocytów T i B.

Nowe spojrzenie na patogenezę zapalenia skórno-mięśniowego przedstawiono w pracy poglądowej młodych badaczy, którzy pracują na prestiżowym uniwersytecie Stanforda, powstałej pod kierunkiem wybitnego reumatologa i dermatologa Davida Fiorentino. Kao i wsp. w swoim artykule dotyczącym patogenezy dermatomyositis koncentrują się na roli cytokin prozapalnych, głównie interferonu, których udział w zapoczątkowywaniu procesu zapalnego jest obecnie analizowany w wielu ośrodkach na świecie.

Wyniki prowadzonych w ostatnich latach badań podkreślają, że w obrazie histopatologicznym skóry dominujące zmiany zlokalizowane w okolicy komórek warstwy podstawnej naskórka i określane jako lichenoid tissue reaction (odczyn lichenoidalny tkanki) lub interface dermatitis (graniczne zapalenie skóry). Podobnie pierwotne uszkodzenie mięśni objawia się w obrazie mikroskopowym zmianami zanikowymi włókien mięśniowych zlokalizowanych zwłaszcza przy powięzi, co nazwane jest perifascicular atrophy, oraz zmianami w obrębie naczyń. W ostatnich latach dominuje teoria wskazująca, że brzeżna lokalizacja zmian zarówno w obrębie skóry, jak i mięśni związana jest z obecnością „rozpuszczalnych molekuł” działających w tych strukturach i będących przyczyną destrukcji tkanek. Cytokiny są białkami, które mają istotne znaczenie w w procesach wzrostu i różnicowania komórek, jak również aktywacji wrodzonej i nabytej odpowiedzi immunologicznej.

Podobnie jak w przypadku innych dermatoz cechujących się w obrazie mikroskopowym lichenoidalną reakcją skóry, takich jak liszaj płaski czy toczeń rumieniowaty, również u chorych na dermatomyositis w mięśniach i w skórze stwierdza się znaczne nagromadzenie plazmocytoidalnych komórek dendrytycznych (pDC) produkujących interferon typu 1. W grupie zapalnych chorób mięśni tak znaczna nadprodukcja interferonu obserwowana jest jedynie w przebiegu dermatomyositis. IFN, jak i białka których produkcję stymuluje, uznawane są więc obecnie za przyczynę pierwotnego uszkodzenia mięśni i zmian skórnych. Przez wielu autorów interferon traktowany jest nawet jako biomarker choroby.

DM jest uznanym rewelatorem nowotworów narządów wewnętrznych, dlatego jest klinicznie ważne, aby bezwzględnie pamiętać o  przeprowadzaniu wszechstronnej diagnostyki u dorosłych w celu wykluczenia choroby nowotworowej, której leczenie przyczynia się często do ustąpienia zmian. Wprawdzie nie ma korelacji między objawami choroby a określonym typem nowotworu, jednak najczęściej stwierdza się współwystępowanie raka piersi i jajnika u kobiet oraz raka płuc i przewodu pokarmowego u mężczyzn.

Obecnie uważa się, że leczenie zapalenia skórno-mięśniowego jest procesem długotrwałym, często nie w pełni skutecznym. Standardowo stosuje się średnie dawki kortykosteroidów, leki przeciwmalaryczne, immunoglobuliny, a w przypadku braku poprawy klinicznej immunosupresję. Poszukiwanie czynników przyczynowych wpływających na aktywność i przebieg choroby jest podstawą zastosowania w przyszłości skuteczniejszych metod terapii.

Niewątpliwie terapia przy użyciu leków biologicznych jest uważana za najnowocześniejszą formę przywracania prawidłowej funkcji układu immunologicznego w przebiegu wielu chorób z autoagresji. Nie jest to jednak leczenie pozbawione działań niepożądanych. Część z nich, takie jak objawy rzekomogrypowe, reakcje skórne, krwawienia czy zaburzenia rytmu serca, ma charakter natychmiastowy, a część może wywoływać skutki odległe, które będzie można ocenić dopiero z perspektywy czasu. Wśród leków biologicznych o potwierdzonej skuteczności w przebiegu dermatomyositis wyróżnia się rytuksymab, po zastosowaniu którego opisywano ustępowanie osłabienia siły mięśniowej, zmian skórnych i zapalnych w płucach. Rytuksymab blokuje receptory powierzchniowe CD20 limfocytów B, co powoduje, że tracą swą fizjologiczną aktywność. W rezultacie prowadzi to do zmniejszenia stanu zapalnego i klinicznej poprawy.

Nie zawsze jednak wyniki prac eksperymentalnych znajdują praktyczne zastosowanie. Czynnik martwicy nowotworu jest modelową cytokiną prozapalną o uznanym wpływie na rozwój zmian zapalnych w mięśniach. Niestety badania kliniczne nie potwierdzają skuteczności terapeutycznej antagonistów TNFα w leczeniu zapalenia skórno-mięśniowego.

W pracy przedstawiono mechanizm działania interferonu – cytokiny, która jak się obecnie uważa, pełni najważniejszą rolę w rozwoju dermatomyositis, czego potwierdzeniem jest korelacja jej stężenia z aktywnością procesu chorobowego. Wyniki tych badań mają niezwykłą wartość kliniczną, bowiem mogą być pomocne nie tylko w obiektywnym monitorowaniu skuteczności procesu terapeutycznego, ale również mogą przyczynić się do projektowania nowych leków.