Streszczenie

Wyrazy kluczowe
bakteryjne zakażenie pochwy, HIV, zapalenie, rzęsistek pochwowy

Bakteryjne zakażenie pochwy i HIV

Flora bakteryjna dolnego odcinka dróg moczowo-płciowych jest dynamiczna i wpływa na nią wiele czynników, w tym wiek, aktywność seksualna, hormony, zakażenia, układ odpornościowy oraz higiena. U wielu kobiet mikrobiota składa się głównie z bakterii Lactobacillus, które – jak się przypuszcza – przyczyniają się do utrzymania prawidłowego środowiska pochwy przez wytwarzanie kwasu mlekowego oraz dominację nad organizmami patogennymi. Lactobacillus mogą także wytwarzać H2O2, któremu przypisuje się udział w utrzymaniu prawidłowego środowiska w pochwie. Bakteryjne zakażenie pochwy to stan, w którym skład mikroflory bakteryjnej oraz proporcje różnych typów bakterii w dolnym odcinku dróg moczowo-płciowych uległy zakłóceniu. BV występuje u 8-23% kobiet w wieku rozrodczym. Interesujący jest fakt, że ponad połowa kobiet nie zgłasza objawów.
Flora bakteryjna w BV może składać się z różnych organizmów i istotnie różnić się u poszczególnych chorych. W badaniach, w których posługiwano się konwencjonalnymi metodami hodowli bakterii, jak również w badaniach, w których wykorzystywano metody molekularne (sekwencjonowanie bezpośrednie lub PCR genów 16S rRNA), stwierdzono, że w bakteryjnym zakażeniu pochwy mikrobiota składa się głównie z następujących bakterii, podanych w kolejności związanej z odsetkiem w populacji mikrobiota: Clostridiales, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Prevotella sp., Atopobium, i Mobiluncus sp.(ryc. 1). W terapii BV stosuje się takie antybiotyki, jak metronidazol i klindamycyna; niestety u ponad 30% chorych dochodzi do nawrotu w ciągu 3 miesięcy od leczenia.

Pełny tekst artykułu

Artykuł archiwalny w formacie PDF

Otwórz PDF (1 MB)
Komentarz
dr hab. n. med. Agnieszka Serwin Katedra

W Polsce od wprowadzenia (w 1985 r.) badań serologicznych w kierunku wykrycia zakażenia ludzkim wirusem upośledzenia odporności (HIV) do 28 lutego 2013 r. odnotowano 16 417 przypadków nowych zakażeń HIV, rozpoznano 2867 przypadków AIDS, 1192 chorych zmarło. Niepokojącym zjawiskiem jest wzrostowy trend liczby nowych przypadków tych zakażeń. Wśród zakażonych dominują osoby podejmujące ryzykowne kontakty homo- lub heteroseksualne, łącznie odpowiadając za ponad 80% przypadków (www.pzh.gov.pl). W tym kontekście znaczenie współistnienia innych zakażeń przenoszonych drogą płciową (zpdp) dla ryzyka zakażenia HIV jest niezwykle istotne.

Integralność nabłonka narządów moczowo-płciowych, w tym wielowarstwowego nierogowaciejącego nabłonka pochwy, jest główną barierą dla zakażenia HIV-1 drogą kontaktu seksualnego.

W latach 80. XX w. dowiedziono, że zpdp przebiegające z obecnością ubytków w obrębie dróg moczowo-płciowych (np. opryszczka narządów płciowych, kiła, wrzód miękki) zwiększają ryzyko zakażenia HIV drogą kontaktu seksualnego, w świetle różnych badań, od 2 do ponad 20 razy. Zjawisko to nazwano wkrótce synergizmem biologicznym i epidemiologicznym. Jego przyczyny są złożone: rolę odgrywają między innymi uszkodzenie bariery nabłonka dróg moczowo-płciowych ale także rekrutacja komórek, będących celem wirusa oraz zwiększenie powinowactwa wirusa do tych komórek.

Od lat 90. XX w. zaczęto zwracać uwagę, że ryzyko zakażenia HIV zwiększają także zpdp nieprzebiegające z obecnością ubytków w obrębie dróg moczowo-płciowych, jedynie ze stanem zapalnym a często skąpo – lub bezobjawowo: rzeżączka, zakażenie chlamydialne, bakteryjne zakażenie pochwy (bacterial vaginosis, BV) lub rzęsistkowica. Tym ostatnim infekcjom, w kontekście ich roli w zwiększaniu ryzyka zakażenia HIV, poświęcony jest omawiany artykuł. Wspólną cechą ich obrazu klinicznego jest ponadto bezobjawowy przebieg u co najmniej 50% kobiet, a także potencjalnie niekorzystny wpływ na przebieg i zakończenie ciąży.

Bakteryjne zakażenie pochwy uznawane jest za najczęstszą przyczynę patologicznych upławów. Nie ma dowodów, że można je zaliczyć do zpdp. Występuje u kobiet w wieku rozrodczym i menopauzalnym. Częstość występowania u kobiet rasy kaukaskiej szacowana jest na 5-15%, jest wyższa u Azjatek oraz kobiet rasy czarnej. Uważa się, że większe ryzyko BV występuje u kobiet mających kontakty homoseksualne. Istotą BV jest zastąpienie naturalnej biocenozy pochwy (głównie pałeczek kwasu mlekowego – Lactobacillus spp.) przez bakterie beztlenowe. W stanach zapalnych pochwy odgrywają również rolę bakterie tlenowe pochodzące z przewodu pokarmowego, paciorkowce grupy B lub gronkowce. Dzięki metodom molekularnym wyizolowano ostatnio nowe bakterie związane z BV: bacterial vaginosis associated bacteria (BVAB) 1, 2 i 3.

Autorzy artykułu przytaczają kryteria diagnostyczne BV: Amsela i indeks Nugenta. Najnowsze kryteria (z 2002 r., autorstwa Hay P.E. i Ison C.A.), uwzględniają bardziej złożoną (nie tylko wywołaną bakteriami beztlenowymi) etiologię zakażeń pochwy:

Stopień 0: Brak związku z BV, tylko komórki nabłonka, brak pałeczek kwasu mlekowego, sugeruje niedawno przebytą antybiotykoterapię,

Stopień 1 (prawidłowy): dominują w rozmazie pałeczki kwasu mlekowego,

Stopień 2 (pośredni): w rozmazie flora mieszana: Lactobacillus spp., obecne także bakterie z rodzaju Gardnerella lub Mobiluncus,

Stopień 3 (BV): w rozmazie dominuje Gardnerella i (lub) Mobiluncus, obecne clue cells. Brak lub nieliczne pałeczki kwasu mlekowego.

Stopień 4: niezwiązane z BV, obecne bakterie Gram+, brak pałeczek kwasu mlekowego (zapalenie pochwy wywołane przez bakterie tlenowe).1

Zakażenie rzęsistkiem pochwowym jest obecnie uważane za najczęstsze wyleczalne zpdp i stanowi około 1/3 wszystkich zpdp. Według szacunkowych danych Światowej Organizacji Zdrowia w 2008 r. odnotowano 276,4 miliona nowych zakażeń Trichomonas (T.) vaginalis (ogólna chorobowość wynosiła około 190 mln), co stanowiło wzrost o ponad 11% w stosunku do danych z 2005 r., a regionem, gdzie odnotowano największą liczbę przypadków rzęsistkowicy, była Afryka (59,7 miliona nowych zachorowań w 2008 r.). W większości krajów rzęsistkowica nie podlega obowiązkowej zgłaszalności i możliwa jest jedynie szacunkowa ocena liczby zachorowań. Nieliczne publikacje w Polskiej Bibliografii Lekarskiej wskazują, między innymi, na wykrywanie zakażenia rzęsistkiem pochwowym u 3,8% ciężarnych bez żadnych dolegliwości ze strony narządów moczowo-płciowych. Mimo uwzględnienia rzęsistkowicy w formularzach zgłoszenia zachorowania (podejrzenia zachorowania) na chorobę przenoszoną drogą płciową (www.pzh.gov.pl) raporty Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego ani dawnego Instytutu Wenerologii nie wyodrębniają rzęsistkowicy z ogólnej liczby nierzeżączkowych zakażeń dolnych odcinków dróg moczowo-płciowych. Częstość zakażenia rzęsistkiem pochwowym systematycznie rośnie z wiekiem pacjentek, co stanowi szczególną cechę odróżniającą epidemiologię tego zakażenia od innych wyleczalnych zpdp. Kobiety bez objawów klinicznych stanowią główny rezerwuar zakażenia.

Diagnostyka laboratoryjna rzęsistkowicy opiera się na wyniku badania bezpośredniego w mikroskopie świetlnym (czułość 40-70%), hodowli (czułość do 95%) lub metodzie amplifikacji kwasów nukleinowych (czułość do 100%).

Leczeniem z wyboru w BV i zakażeniu rzęsistkiem pochwowym (zgodnie z zaleceniami europejskimi z 2011 r., www.iusti.org) jest doustnie stosowany metronidazol: 400-500 mg 2 x dziennie przez 5-7 dni, lub – jednorazowo: metronidazol 2,0 g lub tynidazol 2,0 g.2 Miejscowo (dopochwowo) stosowany metronidazol można stosować jedynie w leczeniu BV.

Do zwiększenia ryzyka zakażeniem HIV-1 przy współistniejącej rzęsistkowicy lub BV przyczynia się co najmniej kilka czynników, w tym: zapalna odpowiedź w obrębie błony śluzowej dolnych odcinków dróg moczowo-płciowych, zahamowanie naturalnej odpowiedzi immunologicznej podczas infekcji bakteryjnej lub pierwotniakowej, osłabienie lub przerwanie ciągłości błony śluzowej oraz zmiana prawidłowej flory pochwy.

Nadmiernie wyrażona odpowiedź zapalna może prowadzić do uszkodzenia tkanek i zwiększenia podatności na zakażenie HIV-1. Natomiast słaba lub niedostateczna odpowiedź immunologiczna może umożliwiać przeżycie wirusa. Odpowiedź zapalna, towarzysząca zakażeniu pochwy, powoduje rekrutację komórek docelowych dla HIV-1 (limfocytów CD4+, monocytów, makrofagów) w obrębie narządów płciowych, co najprawdopodobniej stanowi główny mechanizm, dzięki któremu zakażenie T. vaginalis jest kofaktorem zakażenia HIV-1. Podczas infekcji wzrasta stężenie interleukin (IL): IL-1β, IL-8 oraz granulocytów obojętnochłonnych w wydzielinie pochwy. IL-8 aktywuje replikację HIV-1. Lipofosfoglikany T. vaginalis indukują w sposób dawkozależny ekspresję chemokin, IL-8 i cząstki MIP-3α (macrophage inflammatory protein, czyli CCL20).

Kationowe polipeptydy antybakteryjne, w tym β-defensyny i inhibitor wydzielniczej leukoproteazy, są głównymi substancjami odpowiedzialnymi za wrodzoną, naturalną odporność błony śluzowej narządów płciowych w stosunku do bakterii, wirusów (także wirusobójcze w stosunku do HIV-1) i grzybów w dolnych odcinkach dróg moczowo-płciowych. W przebiegu zakażenia T. vaginalis dochodzi do zmniejszenia stężenia tych substancji.

Punktowe krwawienia w obrębie tarczy szyjki macicy towarzyszące zakażeniu T. vaginalis (ang. strawberry cervix) przyczyniają się do inwazji wirusa. Badania in vitro wykazały, że zakażenie spolaryzowanych komórek nabłonka szyjki macicy przez T. vaginalis indukuje przerwanie integralności nabłonka, produkcję TNFα i zapoczątkowuje łańcuch, prowadzący do replikacji HIV-1.

Ze względu na rozpowszechnienie zakażenia rzęsistkiem pochwowym oraz bakteryjnego zakażenia pochwy prawdopodobnie stanowią one bardzo ważny, niedoceniany i rzadko zgłaszany czynnik ułatwiający zakażenie HIV drogą kontaktu seksualnego. Brak wiarygodnych danych na temat epidemiologii zakażenia oraz bardzo ograniczona diagnostyka laboratoryjna infekcji T. vaginalis w Polsce, mają w tym kontekście szczególne znaczenie i wymagają poprawy.

Piśmiennictwo

1. Ison CA, Hay PE. Validation of a simplified grading of Gram stained vaginal smears for use in genitourinary medicine clinics. Sex Transm Infect 2002;78(6):413-5.

2. Sherrard J, Donders G, White D, Jensen JS; European IUSTI. 2011 European (IUSTI/WHO) Guideline on the Management of Vaginal Discharge. Int J STD AIDS 2011; 22(8):421-9.

Następny artykuł:

Rola bakteryjnego zakażenia pochwy i rzęsistka pochwowego w podatności na zakażenie HIV

Paria Mirmonsef
Laurie Krass
Alan Landay
Gregory T. Spear
Facebook Podziel się LinkedIn Dodaj do Linkedin Wyślij mailem Wyślij mailem
Ulubione Dodaj do ulubionych