Profilaktyczna antybiotykoterapia zapobiegająca zapaleniu tkanki łącznej kończyny dolnej (róży): wyniki badania PATCH II prowadzonego przez UK Dermatology Clinical Trials Network

Bakteryjne zakażenie skóry i tkanki podskórnej jest częstym schorzeniem. Choroba może mieć różny obraz kliniczny i przebiegać ze zróżnicowanym nasileniem. Zakażenie dotyczące skóry i tkanki podskórnej bez nekrozy kwalifikowane jest jako róża. Wymaga różnicowania z zakażeniami przebiegającymi z powstawaniem ropni, wysięku oraz procesu nekrotycznego. Te odmienne postacie zakażeń skóry i tkanki podskórnej są związane z innymi czynnikami sprzyjającymi zakażeniu, są często wywołane przez inne bakterie i wymagają innego postępowania terapeutycznego. Róża występuje z częstością ok. 1 zachorowania na 1000 osób na rok. Czynnikiem zakaźnym najczęściej wywołującym różę pozostają paciorkowce wrażliwe na penicylinę. Pewne czynniki sprzyjają występowaniu tego zakażenia na podudziach, są to: zmiany chorobowe stóp, które mogą być wrotami zakażenia dla paciorkowców. Najczęściej jest to grzybica stóp z obecnością maceracji i wyprzenia w fałdach międzypalcowych. Sprzyjającym czynnikiem jest również otyłość oraz utrzymujący się obrzęk podudzi będący wynikiem niewydolności krążenia żylnego lub chłonnego. Najczęstszym powikłaniem róży są nawroty choroby. Obserwuje się je głównie u osób otyłych, u których występują obrzęki i owrzodzenia podudzi. Pojedynczy epizod róży z zakażeniem skóry tkanki podskórnej z zajęciem procesem chorobowym naczyń chłonnych może prowadzić do zmniejszenia wydolności czynnościowej układu limfatycznego a zatem potęgowania zastoju chłonki i utrwalania obrzęku. Zgodnie z zaleceniami terapeutycznymi antybiotykoterapia w przypadku pojedynczego epizodu róży powinna trwać 2 tygodnie, a w róży nawrotowej 3 tygodnie. Mimo takiego leczenia może ono nie doprowadzić do całkowitego wyeliminowania czynnika patogennego. Wielu autorów wskazuje na konieczność wielomiesięcznej profilaktyki antybiotykowej u chorych cierpiących na nawrotową różę i z utrwalonym obrzękiem kończyn dolnych. Utrzymywanie się subklinicznych zakażeń już po pierwszym epizodzie róży może być także źródłem nawrotów.

Autorzy artykułu przeprowadzili randomizowane badanie kliniczne skuteczności i bezpieczeństwa stosowania profilaktyki nawrotów róży u pacjentów którzy przebyli jeden lub niewielką liczbę epizodów róży. W badaniu brało udział 123 pacjentów, którzy przebyli różę. U większości z nich (79%) był to jedyny epizod tej choroby. Chorzy zostali losowo przydzieleni do dwóch grup: przyjmujących przez pół roku penicylinę V (fenoksymetylopenicylinę) lub placebo. Obserwacje w kierunku nawrotu zakażenia prowadzono do 3 lat. Wyniki badania są bardzo cenne, gdyż jak dotąd opublikowano niewiele tego typu opracowań, które dotyczyły małych grup pacjentów. Na podstawie badania klinicznego stwierdzono, że stosowanie przez pół roku penicyliny V w dawce 2×250 mg (400 000 jednostek) zmniejsza częstość występowania nawrotu róży na podudziu o 45%. Liczba działań niepożądanych obserwowanych w badaniu była podobna w grupie przyjmującej lek i przyjmującej placebo. Zwraca uwagę bardzo precyzyjny dobór pacjentów do próby tak, aby znalazły się osoby, które przebyły zakażenie paciorkowcami wrażliwymi na penicylinę. Nie kwalifikowano zatem chorych, u których przed różą stwierdzano owrzodzenie w obrębie podudzia, przeszli oni zabiegi operacyjne lub wystąpił uraz tej okolicy. Okoliczności te zwiększają prawdopodobieństwo zakażenia innymi bakteriami niż wrażliwe na penicylinę paciorkowce. Autorzy podkreślają, że zastosowanie wczesnej profilaktyki zakażenia wywołanego przez paciorkowce, bakterie które od dziesiątek lat pozostają wrażliwe na penicylinę, może przynieść duże korzyści. Wdrożenie profilaktyki penicyliną V po pierwszym epizodzie róży a nie jedynie w przypadku róży nawrotowej może zapobiegać uszkodzeniu naczyń chłonnych kończyn dolnych i nawrotom zakażeń. Autorzy zwracają również uwagę na nieduży koszt takiego postępowania. Słabą strona badania, na co wskazują autorzy i komentujący Chosidow i Le Cleach, była zbyt mała liczba pacjentów biorących udział w badaniu. Pierwotnie planowano przebadanie 400 chorych, gdyż umożliwiłoby to uzyskanie wysoce miarodajnych obliczeń statystycznych. Problemy z rekrutacją nie pozwoliły na włączenie do badania takiej liczby chorych. Obecnie opracowywane są wyniki drugiego badania (PATCH I), które uzupełni obserwacje. Na szczególne podkreślenie zasługuje uwaga w komentarzu Chosidow i Le Cleach, że dla zoptymalizowania profilaktyki antybiotykowej bardzo ważne jest eliminowanie lokalnych czynników sprzyjających róży, czyli ograniczanie obrzęku poprzez stosowanie pończoch uciskowych, leczenie zakażeń grzybiczych stóp, walka z nadwagą.